Mitteilungsblatt 2/2025, 16. Mai 2025

RATGEBER APOTHEKENPRAXIS

Ein Fall von CIRS-NRW Fehlerquelle Dosierhilfe Therapiesicherheit, gute Beratung

> In diesem CIRS-Fall verwendeten die Eltern die beiliegende Dosierhilfe falsch. Durch die Überdosierung war die Saftmenge für die Therapiedauer nicht ausreichend. Auf Grund um fangreicher Beratung zur Dosierung und Unterstützung bei der Zuberei tung des Saftes erfolgte keine Schu lung der Eltern im Umgang mit der Dosierhilfe. Eine bebilderte Anlei tung in der Packungsbeilage war nicht ausreichend. Die exakte Dosierung von flüssigen Rezep turarzneimitteln, insbesondere Kinderarz neimitteln, ist von zentraler Bedeutung, um die Sicherheit und den therapeuti schen Erfolg zu gewährleisten. Die Wahl der richtigen Dosierhilfe sowie die korrek te Zubereitung sind essenzieller Bestand teil einer exakten Dosierung. Doch was gilt es im Praxisalltag zu beachten, um Fehler bei der Anwendung zu vermeiden? Bei der Medikamentengabe, insbesonde re bei flüssigen Arzneimitteln für Kinder, sind Dosierhilfen wie Messlöffel oder Do sierspritzen in der Verpackung enthalten. Von außen ist nicht immer zu erkennen welche Dosierhilfe enthalten ist. Einen Hinweis kann die Fachinformation unter 6.5. „Art und Inhalt des Behältnisses“ ge ben. Obwohl Messlöffel weit verbreitet sind, haben sie in vielen Fällen ihre Tü cken. Besonders bei der Verabreichung kleiner Dosen besteht die Gefahr von Do sierungsfehlern. Eine präzise Alternative stellen Dosierspritzen dar, mit der die be nötigte Dosis exakt aufgezogen und ver abreicht werden kann. Dosierhilfen: Messlöffel vs. Spritze

Anwendungsfehler bei einer Dosierspritze durch die Eltern Folgendes kritisches Ereignis fiel in einer Apotheke auf:

Fall-Nr.: 272353

Was ist passiert? Der Arzt hatte für ein Kind Cefpodoxim Saft verordnet. Die Apotheke hatte die Eltern des Kindes beim Zubereiten des Saftes unterstützt, außerdem wurde die Dosierung besprochen und auf der Packung notiert. Die Apotheke hatte al lerdings die beiliegende Dosierspritze nicht explizit erläutert. Trotz Erläute rung/Zeichnung im Beipackzettel wurde die Dosierspritze falsch abgelesen (am schmalen, oberen Ende des Kolbens). Was ist das Ergebnis? Es kam daher zu einer Überdosierung, die Angehörigen kamen zurück in die

Apotheke, weil die Flasche zu früh leer war. Der Saft reichte nicht für die vorher gesehene Einnahmedauer aus. Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereig nis und wie hätte es vermieden werden können? Die Apotheke hätte das Aufziehen mit die ser besonderen Dosierspitze vorher expli zit erläutern müssen. Es ist sinnvoll, dass sich Teams für mögliche Probleme bei unterschiedlichen Dosierhilfen sensibilisieren und die Pa ckung gemeinsam mit den Patient*innen bzw. mit den Eltern, die das Arzneimittel verabreichen, in der Apotheke öffnen.

Spritze ist nicht gleich Spritze

Doch auch bei Spritzen gibt es Unter schiede, die bei der Anwendung beachtet werden müssen. So muss die Flüssigkeit

werden. Ebenso besteht die Möglichkeit, die Flasche auf den Kopf zu stellen und die Spritze durch den Aufsatz zu füllen. Diese

entweder durch einen Aufsatz aufgezo gen oder die Spritze direkt in den Flaschen inhalt eingetaucht und danach abgezogen

12 / AKWL Mitteilungs blatt 02-2025