Mitteilungsblatt 4/2025, 24. Oktober 2025

RATGEBER APOTHEKENPRAXIS

Ein Fall aus Kommunikation verhindert Fehldosierung Fehlerkultur, Therapiesicherheit, Kommunikation

> Im CIRS-NRW-Fall Nr. 271659 verhinderte ein Auszubildender im Rettungsdienst durch kriti sches Nachfragen eine potenzi ell gefährliche Fehldosierung. Ursache war eine kürzlich geän derte Wirkstoffkonzentration in Kombination mit einer ungenau en Dosierangabe.

Fall-Nr.: 271659

8ml NaCl aufgezogen, sodass 5mg/ml in der Spritze gelöst waren. Initialdosis gem. BPR/SAA wurde ausgerechnet, es gab einen Cross-Check zwischen dem Azubi und dem NotSan. NotSan kannte noch alte Zusammensetzung und sagt: „Dann gib die halbe Spritze.“ Azubi er widerte:“ Wirklich die Halbe? Das wä ren dann die doppelte Dosis?“ Darauf erfolgte erneute Kontrolle der Zusam mensetzung und es wurde die richtige Dosis appliziert.“

Was war passiert? Der Bericht aus CIRS NRW im Wortlaut:

„Pat. mit Sprunggelenksfraktur wurde durch Rettungsdienst mit Midazolam und Esketamin versorgt. Im Rettungs dienst gab es bei der Verlastung der Medikamente eine Umstellung bei der Konzentration von Esketamin von 25mg/5ml auf 50mg/2ml. Die Zusam mensetzung (50mg/2ml) wurde mit

Ursachen

Konzentrationsänderungen bei Medika menten können durch Lieferengpässe, Kosteneffizienz-Überlegungen oder den Wechsel von Herstellern notwendig wer den. Solche Änderungen erhöhen das Fehlerrisiko, wenn sie nicht deutlich kom muniziert und im Team sichtbar gemacht werden. In diesem Fall kam erschwerend hinzu, dass die Dosierung als Volumen statt in Milligramm angegeben wurde, was ein erhöhtes Fehlerrisiko birgt. < Um Dosierfehler zu vermeiden, empfiehlt das Bulletin zur Arzneimittelsicherheit Dosierangaben flüssiger Arzneiformen in der Gesamtmenge des Arzneistoffs anzu geben und erst danach in Volumen um zurechnen. Eine klare Anweisung könnte lauten: „Verabreiche 12,5 mg Esketamin in 5 ml NaCl.“ Zusätzlich erhöhen strukturierte Ver- fahren wie Readback/Hearback die Sicher- heit: • Readback: Empfänger wiederholt die Anweisung wörtlich („Ich habe 12,5 mg Esketamin in 5 ml NaCl verabrei chen, verstanden“). Hearback: Sender bestätigt die kor rekte Wiederholung („Ja, korrekt“). • Standardisierte Kommunikation als Schutz

Speak-up

Bezeichnet das aktive Ansprechen von Unklar heiten, Risiken oder mög- lichen Fehlern, unabhän- gig von Hierarchien. Ziel ist es, sicherheitsre levante Bedenken recht zeitig zu äußern, auch wenn dies unangenehm sein kann.

nerhalb des Teams als auch in der Kom munikation mit Patient*innen, Angehö- rigen und anderen Akteuren im Gesund- heitswesen. Wichtig ist daher, nicht nur struktu rierte Verfahren zu etablieren, sondern auch Speak-up zu fördern und ange messen darauf zu reagieren. Eine wert schätzende Reaktion auf Speak-up stärkt die offene Kommunikation, fördert die

Speak-up als Teil gelebter Sicherheitskultur

Der wichtigste Schutzmechanismus in die- sem Fall war jedoch das Speak-up-Ver- halten des Auszubildenden. Durch seine kritische Nachfrage wurde die Fehldosie- rung erkannt und korrigiert. Auch im Apo- thekenalltag kommt es häufig zu mündli chem Informationsaustausch, sowohl in-

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