Mitteilungsblatt 3/2025, 15.August 2025

RATGEBER APOTHEKENPRAXIS

Ein Fall von CIRS-NRW Doppelverordnung Therapiesicherheit, Medikationsfehler, Lieferengpässe

> In einem aktuellen Fall aus dem CIRS-NRW-Meldesystem wurden ei nem Patienten zwei verschiedene Wirkstoffe derselben Wirkstoffklas se verordnet. Ursache war ein be kannter Lieferengpass des ursprüng lich verordneten Präparates. Obwohl der Engpass zwischenzeitlich beho ben war, führte das Verordnungsver halten zu einer potenziell gefährli chen Doppelmedikation. Die Problematik zeigt beispielhaft, wie schnell Maßnahmen zur Sicherstellung der Versorgung in die entgegengesetz te Richtung umschlagen können und zu einem vermeidbaren Medikationsfehler werden. Lieferengpässe sind kein neues Phäno men, ihre Auswirkungen auf die Patien tensicherheit jedoch vielfältig und bis weilen unterschätzt. In allen Phasen des Medikationsprozesses – von der Verord nung über die Abgabe bis zur Anwendung – sind sie potenzielle Risikofaktoren. Die Handhabung erfordert erhöhte Aufmerk samkeit, zeitnahe Kommunikation und abgestimmte Prozesse zwischen allen Beteiligten. Lieferengpässe als Auslöser von Medika tionsfehlern Das Fallarchiv von CIRS-NRW zeigt, dass es sich nicht um Einzelfälle handelt. Ähnliche Konstellationen wurden bereits mehrfach gemeldet: Fall 273924: Zwei unterschiedliche Antibiotika wurden für ein Kind ver ordnet. Der Vater, der das Rezept ein lösen wollte, war nicht beim Arztge spräch anwesend und konnte keine Auskunft geben. Erst die telefonische Rücksprache mit dem Arzt klärte die Auswahlverordnung. • Fälle im CIRS-NRW

Lieferengpässe – Beabsichtigte Doppelverordnung einer Wirkstoffklasse beherbergt erhöhtes Fehlerpotential Folgendes kritisches Ereignis fiel in einer Apotheke auf:

Fall-Nr.: 273395

Was ist passiert? Mit der eGK wurden zwei Verordnungen vorgelegt: Atorvastatin 20mg N3 und Simvastatin 20mg N3. Diese Doppelver ordnung wurde in der Apotheke beim Kunden hinterfragt. Dieser erklärte, dass Atorvastatin 20mg beim letzten Besuch nicht lieferbar war und der Arzt deshalb als Ersatz die Simvastatin 20mg gleich zu sätzlich verordnet hätte.

20mg N3 lieferbar, das Rezept über Sim vastatin 20mg wurde, nach Rücksprache gelöscht. Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie hätte es vermieden werden können? Fehlende Kommunikation zwischen Arzt und Apotheke, Patient als Bote für In- formationen.

Was ist das Ergebnis? Zwischenzeitlich ist wieder Atorvastatin

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Fall 268736: Nach Umstellung von Simvastatin auf Atorvastatin infolge eines Engpasses, wurden bei der Re zeptnachbestellung beide Präparate genannt – und auch verordnet.

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Fall 235695: Zeitgleiche Verordnung von Omeprazol und Pantoprazol. Auch hier handelte es sich nach Rück sprache um eine Auswahl für den Fall eines Lieferausfalls.

AKWL Mitteilungs blatt 03-2025 / 15