Fortbildung aktuell – Das Journal Nr. 4/2021

MEDIKATIONSANALYSE

TABELLE 4: Stadien der chronischen Nierenerkrankung (nach KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Manage- ment of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements 2013; 3: 5-14)

Albuminausscheidung im Urin (mg/g)

A1 Normal bis leicht erhöht

A2 Mäßig erhöht

A3 Schwer erhöht

Prognose der chronischen Niereninerkrankung

< 30

30-300

> 300

G1 G2

Normal oder hoch Leicht erniedrigt

≥ 90

Niedriges Risiko

Mäßiges Risiko Mäßiges Risiko

Hohes Risiko Hohes Risiko

60-89 Niedriges Risiko

Glomeruläre Flitrationsrate (ml/min/1,7 m 2 )

G3a G3b

Leicht bis mäßig erniedrigt Mäßig bis schwer erniedrigt

45-59 Mäßiges Risiko 30-44 Hohes Risiko 15-29 Sehr hohes Risiko

Hohes Risiko

Sehr hohes Risiko Sehr hohes Risiko Sehr hohes Risiko Sehr hohes Risiko

Sehr hohes Risiko Sehr hohes Risiko Sehr hohes Risiko

G4 G5

Schwer erniedrigt Nervenversagen

< 15

Sehr hohes Risiko

Praxis-Bedingungen. Insofern sind sowohl alternative Ansätze und Ergebnisse vor- stellbar als auch Abweichungen von der Zulassung oder Fachinformation möglich. Der Fall beruht teils auf tatsächlichen Gegebenheiten, teils auf Ergänzungen und Fiktion. Ihren Pharmakovigilanz-Ver- pflichtungen ist die Autorin nach eigenem Ermessen und nach eigener Bewertung nachgekommen.

TABELLE 5: Umstellung der Medikation. Arzneimittel

Grund Meropenem Kurzinfusion am Tag 1: 1000 mg alle 8 Stunden ab Tag 2 Intervallverlängerung auf alle 12 Stunden Apixaban Dosisreduktion aufgrund der eingeschränkten Nierenfunktion auf 2,5 mg 1-0-1 HCT absetzen, da die Blutdruckwerte eher niedrig sind; Interaktion mit Cholecalciferol und Pantoprazol (Gefahr der Hypercalciämie und Hypomagnesiämie) Metformin pausieren aufgrund der eingeschränkten Nierenfunktion; Blutzucker überwachen Sitagliptin Dosisreduktion aufgrund der eingeschränkten Nierenfunktion auf 25 mg 1-0-0 Folsäure Folsäurespiegel im Normbereich, keine Notwendigkeit der Substitution (Deprescri- bing hier sinnvoll) Cholecalciferol Interaktion mit HCT, Pseudodoppelmedikation, Gefahr der Hypercalciämie; stattdessen Cholecalciferol 1000 IE pro Tag Dapagliflozin beibehalten; Indikationswechsel: jetzt chronische Nierenerkrankung, vorher Diabetes mellitus Simvastatin Wechsel auf ein Atorvastatin 20 mg Lercanidipin Wechsel auf Amlodipin erwägen

HILFE AUS DEM NETZ • Dosing.de wirkstoffbezogene Anga- ben zur individuellen Dosierung von Arzneimitteln bei Patienten mit ein- geschränkter Nierenfunktion von der Abteilung Klinische Pharmako- logie und Pharmakoepidemiologie des Universitätsklinikums Heidel- berg • Clincalc.com Creatinine Clearance Calculator and Estimate glomerular filtration rate (eGFR) Clincal tool with evidence-based resources for healthcare providers. Entwickelt von Sean P. Kane, PharmD, BCPS, klini- scher Pharmazeut an der Rosalind Franklin Universitiy, North Carolina USA • Nierenrechner.de herausgegeben vom PKD Familiäre Zystenniere e.V. • Mdcalc.com von MD Aware, LLC; New York (zuletzt abgerufen am 24.09.2021)

TABELLE 6: Empfehlungen Arzneimittel Dosis

Dosierungsangaben

Änderungen

Apixaban

2,5 mg

1-0-1

Dosisreduktion, Anpassung an die Nierenfunktion

Pantoprazol Atorvastatin

20 mg 20 mg 5 mg 75 µg 5 mg 5 mg

1-0-0 0-0-1 1-0-0 1-0-0 1-0-0 1-0-0 1-0-1

statt Simvastatin 40 mg

Amlodipin L-Thyroxin Bisoprolol

statt Lercanidipin

Ramipril

Metformin

500 mg

Pausieren und Blutzucker überwachen Dosisreduktion, Anpassung an die Nierenfunktion chronische Nierenerkrankung

Sitagliptin

25 mg

1-0-0

Dapagliflozin

10 mg

1-0-0 1-0-0

Cholecalciferol

1000 IE

Meropenem 1 g

Tag 1 Kurzinfusion alle 8 Stunden, ab Tag 2 angepasst an die Nieren- funktion alle 12 Stunden

Antibiotika-Therapie

8 / AKWL Fortbildung Aktuell – Das Journal