Fortbildung aktuell – Das Journal Nr. 4/2021

INA RICHL ING

Medikament ohne Indikation

Patienten mit Diabetes mellitus eine zu- sätzliche glucosesenkende Behandlung in Betracht gezogen werden, falls eine wei- tere glykamische Kontrolle erforderlich ist.

• eGFR > 45 ml/min: max. 100 mg/d • eGFR 30 - 45 ml/min: max. 50 mg/d • eGFR < 30 ml/min: max. 25 mg/d

Da der Folsäurespiegel im Normberiech liegt, ist eine Substitution von Folsäure nicht mehr notwendig und die Tablette kann abgesetzt werden.

Metformin (19,20)

Hydrochlorothiazid (HCT)

Metformin hat einen Q 0 -Wert von 0,01 und eine Niereninsuffizienz ist immer ein Risikofaktor für Laktatazidose. Daher sollte die Dosierung an die Nierenfunk- tion angepasst werden und das Risiko für Laktatazidose überprüft werden. Bei akuten Erkrankungen sollte Metformin pausiert werden, vor allem wenn diese mit einer Exsikkose oder gastrointestina- len Symptomen einhergehen. Der Beginn einer Laktatazidose kann schleichend und die Symptomatik unspezifisch sein (z. B. Erbrechen, Bauchschmerzen mit Muskel- krämpfen, gestörtes Allgemeinbefinden mit starker Müdigkeit sowie Schwierig- keiten beim Atmen). Bei derartigen Be- schwerden muss sofort Metformin pau- siert werden. Ab einer GFR unter 30 ml/ min ist Metformin laut Fachinformation kontraindiziert. Laut Renal Drug Hand- book (20) kann Metformin unter engma- schigem Monitoring der Nierenfunktion und auf das Risiko einer Laktatazidose bei einer eGFR zw. 45-10 ml/min noch mit 25 % der Dosis eingesetzt werden. Dosierung laut Fachinformation • eGFR 45 - 60 ml/min: max. 2000 mg/d • eGFR 30 - 45 ml/ min:max. 1000 mg/d • eGFR < 30 ml/min: kontraindiziert Basierend auf der Nierenfunktion ist keine Dosisanpassung erforderlich. Dapagliflo- zin hat sogar jetzt eine Zulassung zur Be- handlung der chronischen Niereninsuffizi- enz jeglicher Genese. Aufgrund begrenzter Erfahrung wird der Beginn einer Behand- lung mit Dapagliflozin bei Patienten mit einer eGFR < 25 ml/min nicht empfohlen. Bei Patienten mit Diabetes mellitus ist die glucosesenkende Wirksamkeit auf- grund des Wirkungsmechanismus in der Niere von Dapagliflozin reduziert, wenn die glomerulare Filtrationsrate (eGFR) < 45 ml/min beträgt. Bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstorung bleibt sie wahrscheinlich aus. Wenn die eGFR unter 45 ml/min fällt, sollte daher bei Dapagliflozin (21)

Plan

Bei Patienten mit einer eGFR unter 30 ml/min ist HCT kontraindiziert. Da der Blutdruck mit 130/80 mmHg im Zielbe- reich liegt kann HCT unter engmaschiger Kontrolle der Blutdruckwerte abgesetzt werden.

Die Umstellung der Medikation von Herrn P ist Tabelle 5 zu entnehmen.

Empfehlungen

Die Empfehlungen, wie die Medikation von Herrn P. umgestellt werden soll, zeigt Tabelle 6.

Stadien der chronischen Nierenerkrankung

Die Kidney Disease Improving Global Out- comes Initiative (KDIGO) hat 2012 [15] fur die Bestimmung des Schweregrades der chronischen Nierenerkrankung Stadien definiert, die fur die Therapieentscheidun- gen und zusammen mit dem Grad einer Mikroalbuminurie auch zur Prognose her- angezogen werden (s. Tab. 4).

Monitoring

Es erfolgt einMonitoring folgenderWerte: • Infektparameter, wie Fieber, CRP, Pro- calcitonin und Leukozyten • Blutdruck und Puls • Blutzucker und HbA1c-Werte • Nierenparameter • Elektrolyte • Urogenitalinfektionen

Anpassung der antidiabetischen Therapie

Pharmazeutisches Konsil in der Patientenakte

Bei der Überlegung, ob die antidiabeti- sche Therapie angepasst werden muss, sollten die geriatrischen Zielkorridore der S2k-Leitlinie „Diabetes mellitus im Alter“ berücksichtigt werden (s. Tab. 2). Das The- rapieziel bei unserem Patienten liegt bei einem HbA1c Wert < 8 %. Zurzeit liegt dieser bei 7,0 %. Damit kann ein mode- rater HbA1c-Anstieg nach Absetzen von Metformin, Dosisreduktion von Sitagliptin und verminderte Wirksamkeit des Dapa- gliflozins aufgrund der eingeschränkten Nierenfunktion erstmal in Kauf genom- men werden. Dem nephro- und kardioprotektiven Effekt des Dapagliflozins steht ein er- höhtes Risiko bei geriatrischen Patienten für Dehydratation, Stürze und Mykosen gegenüber. Hier sollte der Patient im Gespräch sowohl über den Nutzen als auch die Risiken der Therapie aufgeklärt werden. Bei Überschreitung der Zielwerte und/ oder Symptomen einer Hyperglykämie müsste die Therapie erneut angepasst werden, dann wahrscheinlich in Form ei- ner Insulintherapie (z. B. ein abendliches Basalinsulin).

Im krankenhausinternen Informations- system besteht die Möglichkeit ein phar- mazeutisches Konsil in der Apotheke anzufordern. Hiermit kann bei speziellen patientenindividuellen Arzneimittelfra- gen rasch auf die Anfrage reagiert wer- den. Das Ergebnis des Konsils (s. Abb. 1) wird direkt in der digitalen Patientenakte dokumentiert.

Bericht im Arztbrief

Bei Entlassung des Patienten wird das pharmazeutische Konsil in den Arztbrief übernommen, so dass auch die niederge- lassenen Ärzte in Kenntnis über etwaige Anpassungen der Arzneimittel an die Nie- renfunktion in Kenntnis gesetzt werden.

Disclaimer

Die Behandlungsvorschläge des Patien- ten im Rahmen der Medikationsanaly- se geben die persönliche Meinung der Autorin wieder. Sie beruhen auf einer sorgfältig vorgenommen Analyse und

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