Fortbildung aktuell – Das Journal Nr. 4/2021

MEDIKATIONSANALYSE

• wenn ≥ 2 Faktoren zutreffen: 2,5 mg alle 12 h. • CLkrea 15 - < 30 ml/min: 2,5 mg alle 12 h. • CLkrea < 15 ml/min: „nicht empfohlen“.

• Krea-Clearance 25 - <50 ml/min: 1000 mg alle 12 h (max. 2000 mg alle 12 h) • Krea-Clearance 10 - <25 ml/min: 500 mg alle 12 h (max. 1000 mg alle 12 h) → Dosisintervall bzw. Dosis anpassen → Als Initialdosis sollte der Patient die gleiche Dosis, wie bei Nierengesunden erhalten (11), erst danach sollte die Dosierung an die Nierenfunktion angepasst werden. Da auf den peripheren Stationen noch keine kontinuierlichen oder prolongierten Antibiotikainfusionen etabliert wurden, lautet die Empfehlung Meropenem als Kurzinfusion an Tag 1 mit 1000 mg alle 8 Stunden zu dosieren und ab Tag 2 die Do- sierung an die Nierenfunktion anzupassen (1000 mg alle 12 h) unter engmaschiger Kontrolle der Nieren- und Infektparame- ter, um auf mögliche Veränderungen der Nierenfunktion mit weiteren Dosisanpas- sungen reagieren zu können. Die Kreatinin-Clearance sollte mit der Cockcroft-Gault-Formel geschätzt wer- den. Die Berechnung der GFR nach CKD- EPI oder MDRD kann ggf. zu überhöhten Dosen führen (12-14). Bei der Indikation nicht-valvuläres Vorhofflimmern gelten folgende Dosisanpassungen: • CLkrea ≥ 30 ml/min: abhängig von fol- genden Faktoren: · Serum-Kreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 μmol/l) · Alter ≥ 80 Jahre · Körpergewicht ≤ 60 kg • wenn ≤ 1 Faktor zutrifft: 5 mg alle 12 h. Apixaban DER Q 0 -WERT Der Q 0 -Wert bezeichnet mit der extra- renalen Dosisfraktion den Teil der bioverfugbaren Dosis eines Arznei- stoffs, der bei regulärer Nierenfunkti- on nicht renal eliminiert, sondern auf extrarenalemWeg (z. B. biliär) ausge- schieden wird. Er ist wirkstoffspezi- fisch. Ist Q 0 = 1 wird der Wirkstoff nicht renal eliminiert. Je kleiner der Q 0 -Wert eines Wirkstoffes ist, desto stärker wird er über die Nieren ausge- schieden.

Die angegebene eGFR (estimated GFR = geschätzte glomeruläre Filtrationsrate) des Laborberichtes ist eine auf die Kör- peroberfläche normierte Formel, diemeist nach CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) oder MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) be- rechnet wurde, da die Parameter zur Kör- pergröße und Gewicht den Laboren nicht vorliegen. Für die meisten Arzneistoffe, die renal eliminiert werden, kann bei Pati- enten mit durchschnittlichem Körperbau und Gewicht sowohl eine eGFR (z. B. CKD- EPI) als auch die Kreatinin Clearance nach Cockcroft-Gault zur Berechnung der Nie- renfunktion verwendet werden. Für be- stimmte Wirkstoffe, wie nephrotoxische Arzneimittel oder Arzneimittel mit rena- ler Clearance und enger therapeutischer Breite, sollte die in den Fachinformationen empfohlene Schätzformel für die Dosisan- passung verwendet werden. Je nach An- gaben in den Fachinformationen der ein- zelnen Arzneimittel braucht man fur eine Dosisanpassung an die Nierenfunktion die Kreatinin-Clearance in ml/min (nach Cockcroft-Gault), die standardisierte eGFR in ml/min/1,73m 2 (CKD-EPI oder MDRD) oder die auf die patientenspezifische Kör- peroberfläche zurück gerechnete eGFR in ml/min (Berechnung der sogenannte rela- tive eGFR: eGFR/1,73 x KOF). Für den Patienten errechnete Werte: • eGFR (nach CKD-EPI): 29 ml/min/1,73 2 • eGFR auf patientenspezifische Kör- peroberfläche zurück gerechnet: 30 ml/min • errechnete Kreatinin-Clearance (nach Cockcroft-Gault) 27 ml/min In der Fachinformation oder auf der Inter- netseite dosing.de findet man wirkstoff- bezogene Angaben zur individuellen Do- sierung von Arzneimitteln bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. Do- sing.de wurde von der Abteilung Klinische Pharmakologie und Pharmakoepidemiolo- gie des Universitätsklinikums Heidelberg entwickelt. Hier wird auch der Q 0 -Wert der einzelnen Wirkstoffe angegeben (s. Kasten).

Lercanidipin

Lercanidipin hat zwar einen Q 0 -Wert von 1 trotzdem gibt der Hersteller an, dass Ler- canidipin Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR < 30 ml/min) nicht gegeben werden sollte. Empfehlung(en) zur Dosierung: • Bei einer eGFR zwischen 30 bis 80 ml/ min: 10 mg alle 24 Stunden (max. 20 mg alle 24 Stunden) • Bei einer eGFR < 30 ml/min (ein- schließlich Dialyse-Patienten) soll- te Lercanidipin nicht gegeben wer- den und ist laut Fachinformation kontraindiziert. In der Literatur findet man eine Studie mit acht Patienten mit mittel- bis hochgra- diger Niereninsuffizienz (eGFR 12-38 ml/ min/1,73 m 2 ), bei denen die Pharmakoki- netik nach einer Einzeldosis unverändert war [16]. Somit besteht kein erhöhtes Ri- siko für den Patienten durch die Einnah- me von Lercanidipin, allerdings liegt man mit dem Einsatz im off-label Bereich. Ein Wechsel von Lercanidipin auf Amlodipin wäre möglich, da zwischen dem Grad der Niereninsuffizienz und den Veränderun- gen der Amlodipinplasmaspiegel keine Korrelation besteht, sodass die üblichen Dosierungen empfohlen werden. Bei einer Kreatinin-Clearance unter 30 ml/ min sollten Dosierungen über 10 mg pro Tag sorgfältig erwogen und die Behand- lung engmaschig überwacht werden. Ein dosisäquvivalenter Wechsel auf Atorvas- tatin ist sinnvoll, da hier keine Dosisanpas- sung an die Niereninsuffizienz erforder- lich ist. Simvastatin (17)

Sitaglipitin (18)

Sitagliptin kann sowohl bei eingeschränk- ter Nierenfunktion, als auch bei Hämodi- alysepatienten in reduzierter Dosis einge- setzt werden.

Meropenem (10)

• Krea-Clearance ≥ 50 ml/min: 1000 mg alle 8 h (max. 2000 mg alle 8 h)

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