Fortbildung aktuell – Das Journal Nr. 3/2020

DR. DAGMAR HORN

3. Dosisanpassungen bei Dialyseverfahren

TABELLE 2: Einteilung der AKI-Stadien anhand des Serum-Kreatinins und der Urin-Ausscheidung. 8 AKI-Stadium Serum-Kreatinin Urin-Ausscheidung

A) Allgemeine Vorüberlegungen

1.5- bis 1.9-facher Anstieg innerhalb von 7 Tagen oder Anstieg ≥ 0.3 mg/dL innerhalb von 48 Stunden 2.0- bis 2.9-facher Kreatininanstieg ≥ 3-facher Kreatininanstieg oder Serumkreatinin ≥ 4 mg/dL mit einem akuten Anstieg von ≥ 0.5 mg/dL

< 0.5 mL/kg/h über mehr als 6 Stunden

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Ob das eingesetzte Dialyseverfahren ei- nen Arzneistoff eliminieren kann, hängt sowohl von den Eigenschaften des Arz- neistoffes als auch von den Eigenschaften der Dialyse ab. Zu den Arzneistoff-abhän- gigen Eigenschaften gehören dabei: 1) Grad der Proteinbindung Der Grad der Proteinbildung ist ein we- sentlicher Parameter für die Elimination durch ein Dialyseverfahren. Ausschließlich ungebundener (freier) Arzneistoff kann eliminiert werden. Die Proteinbindung ist abhängig vom pH-Wert und von der mo- laren Konzentration von Arzneistoff und Protein im Blut. Bei paralleler Therapie mit Protein-gebundenen Arzneistoffen, kann diese „Konkurrenz“ zu einem erhöhten freien Anteil führen, der zu einer stärkeren Elimination führt. Hinzu kommt, dass ge- rade Patienten mit einem AKI und kritisch Kranke oft begleitend auch eine Hypoal- buminämie aufweisen und sich somit der dialysierbare Anteil erhöhen kann. 2) Das Verteilungsvolumen (V d ) Arzneistoffe mit einem hohen Vertei- lungsvolumen (V d ) erreichen regelmäßig hohe Konzentrationen im Gewebe und deutlich geringere im Blut. Da nur die An- teile im Blut durch ein Dialyseverfahren eliminiert werden können, wird die Kon- zentration von Arzneistoffen mit hohem V d weniger stark durch die Dialyse ent- fernt als solche mit einem geringen V d und einer überwiegenden Verteilung im intra- vaskulären Kompartiment. Auch wasserlösliche Arzneistoffe wer- den eher durch ein Dialyseverfahren eli- miniert als lipohile. Einen Hinweis auf die Wasserlöslichkeit erhält man übrigens, wenn die Substanz überwiegend unver- ändert über den Urin ausgeschieden wird. 3) Molekulargewicht und Effizienz des Dialyseverfahrens Die Dialysierbarkeit richtet sich auch nach dem Molekulargewicht und nach der Ef- fizienz des Dialyseverfahrens. Grundsätz- lich gelten Arzneistoffe mit einem Mole- kulargewicht von kleiner als 2000 Dalton als gut dialysierbar. Beträgt das Gewicht

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< 0.5 mL/kg/h über mehr als 12 Stunden < 0.3 mL/kg/h über mehr als 24 Stunden oder fehlende Urinausscheidung (Anurie) für ≥ 12 Stunden

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TABELLE 3: Arzneistoffe, deren Gebrauchmit einer akuten interstitiellen Nephritis asso- ziiert ist (adaptiert nach 10, 11 ). Arzneistoffe, deren Gebrauch mit einer akuten interstitieller Nephritis assoziiert ist Antiinfektiva Antibiotika:

Penicilline, Fluorchinolone, Cephalosporine, Sulfonamide, Makrolide, Chloramphe- nicol, Clindamycin, Colistin, Doxycyclin, Ethambutol, Gentamicin, Griseofulvin, Imipenem, Isoniazid, Linezolid, Minocyclin, Nitrofurantoin, Rifampicin, Teicoplanin, Vancomycin Virustatika: Abacavir, Aciclovir, Atazanavir, Azithromycin, Foscarnet, Indinavir, Interferon-Alpha Celecoxib, Rofecoxib, Diclofenac, Fenoprofen, Flurbiprofen, Ibuprofen, Indometha- cin, Ketoprofen, Meloxicam, Naproxen, Piroxicam Atezolizumab, Ipilimumab, Nivolumab, Pembrolizumab, Cediranib, Sorafenib, Sunitinib, Adriamycin, Alendronsäure, Azathioprin, Bevacizumab, Bortezomib, Carboplatin, Gemcitabin, Interleukin-2, Interferon, Ifosfamid, Lenalidomib, Methotrexat, Pemetrexed, Vemurafenib Chlorothiazid, Hydrochlorothiazid, Indapamid, Metolazon, Furosemid, Torasemid, Amilorid, Triamteren Carbamazepin, Diazepam, Lamotrigin, Levetiracetam, Phenobarbital, Phenytoin, Valproinsäure Allopurinol, Atorvastatin, Carbimazol, Exenatid, Febuxostat, Flecainid, Gemfibrozil, Leflunomid, Metamizol, Propranolol, Risedronsäure, Sildenafil Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol

NSAR

5-Aminosalicylate Mesalazin, Sulfasalazin Antazida

Chemotherapeuti- ka

Diuretika

Antihypertensiva Captopril, Lisinopril, Candesartan, Losartan, Amlodipin, Nifedipin Antikonvulsiva

Andere

TABELLE 4: Arzneistoffe, deren Gebrauch mit einer akuten tubulären Nekrose asso- ziiert ist. 10 Arzneistoff · Amphotericin · Ciclosporin, · Ciprofloxacin · Cisplatin

zusätzlichen prärenalen Schädigung. Ist eine engmaschige Kontrolle der Flüssig- keitsbilanz des Patienten gewährleistet, so zeigt sich die Applikation von Furose- mid als kontinuierliche Infusion effektiver und ist mit einem niedrigeren Risiko für die Manifestation einer Hörschädigung verbunden als die Gabe hoher Boli. Insbesondere bei einem AKI, sollte für alle Arzneistoffe vor einer Dosierungsan- passung noch einmal kritisch die aktuell bestehende Indikation überprüft werden. Arzneistoffe, die aktuell nicht zwingend erforderlich sind, sollten ebenfalls pau- siert werden. Darüber hinaus sollten die gleichen Überlegungen wie bei der Do- sierung bei Patienten mit CKD angestellt werden.

· Gentamicin · Methotrexat · Radiokontrast-Mittel · Rifampicin

eine Flüssigkeitsrestriktion einhaltenmüs- sen, z. B. Reduktion der Flüssigkeitseinfuhr auf ca. 1.5 L/Tag. Kommt es hier zu einer starken Negativbilanzierung von Aus- und Einfuhr, so besteht die Gefahr einer

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