Fortbildung aktuell – Das Journal Nr. 1/2020

MEDIKATIONSANALYSE

TABELLE 2: Barmer-Daten 2016. Versicherte der Barmer mit Tripple Whammy plus ko- dierter Niereninsuffizienz. Patientengruppen Anzahl Anteil in Prozent ACE-Hemmer/AT1-RA-/Renin-Inhibitor 2.026.428 100 ACE-Hemmer/AT1-RA-/Rinin-Inhibitor + Diuretikum + NSAR 222.936 11 100 + N18.3 14.897 0,74 6,68 + N18.4 3.233 0,16 1,45 + N18.3 oder N18.4 16.750 0,83 7,51

Körperoberfläche (BSA = Body Surface Area)) • errechnete Kreatinin-Clearance (nach Cockcroft-Gault) 43 ml/min • Cockcroft-Gault mit angepasstem Ge- wicht für übergewichtige Patienten: 36 ml/min Auf der Internetseite dosing.de 9 findet man wirkstoffbezogene Angaben zur in- dividuellen Dosierung von Arzneimitteln bei Patienten mit eingeschränkter Nieren- funktion von der Abteilung Klinische Phar- makologie und Pharmakoepidemiologie des Universitätsklinikums Heidelberg. Bei den zurzeit angewendeten Arzneistoffen, kommt ggf. bei Apixaban eine Anpassung an die derzeitige Nierenfunktion in Frage. Folgende Angaben zum klinischen Management von Apixaban sind dort zu finden: Die Kreatinin-Clearance sollte mit der Cockcroft-Gault-Formel geschätzt werden. Bei der Indikation nicht-valvu- läres Vorhofflimmern gelten folgende Dosisanpassungen: • CL krea ≥ 30 ml/min: abhängig von fol- genden Faktoren: · Serum-Kreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 µmol/l) · Alter ≥ 80 Jahre · Körpergewicht ≤ 60 kg • wenn ≤ 1 Faktor zutrifft: 5 mg alle 12 h. · wenn ≥ 2 Faktoren zutreffen: 2,5 mg alle 12 h. · CLkrea 15 - < 30 ml/min: 2,5 mg alle 12 h. · CLkrea < 15 ml/min: „nicht empfohlen“. Somit muss momentan keine Dosisan- passung der Medikation vorgenommen werden. Die Therapiedauer von Prednisolon 20 mg Tabletten einmal täglich gegen die COPD ist überschritten. Die empfohlene Thera- piedauer bei einer Exazerbation der COPD beträgt fünf Tage. Eine Langzeittherapie bei der Indikation COPD hat keine positi- ven Effekte. 7,7a Daher sollte Prednisolon langsam ausgeschlichen werden. Therapiedauer

Sind Dosisanpassungen der Arzneistoffe an die Nierenfunktion notwendig?

festgelegt. Hier sollen Praxen einen Anteil von 22 Prozent PPI-Patienten an allen Arz- neimittel-Patienten nicht überschreiten. Das heißt, dass nicht mehr als jeder fünf- te Patient, der ein Arzneimittel verordnet bekommt, mit PPI versorgt werden sollte. Der Zielwert der neuen Quote orien- tiert sich dabei am jetzigen Durchschnitt (Abb. 2 und 3). Da die Patientin zurzeit mehrere Arzneimittel anwendet, die zu ei- nem erhöhten Risiko für gastrointestinale Blutungen führen, ist die Anwendung ei- nes PPI sinnvoll und sollte auch weiterhin auf einemMuster 16 Rezept erfolgen. Die Patientin nimmt zurzeit eine Kombi- nation aus einem ACE-Hemmer, zwei Diu- retika und einem NSAR ein und hat somit ein erhöhtes Risiko über eine Reduktion der glomerulären Filtration, einer verrin- gerten Nierenfunktion. Dies kann, je nach Risikokonstellation, bis zu einem akuten Nierenversagen führen. Versicherungsdaten der Barmer zei- gen, dass im Jahr 2016 2.026.428 BARMER- Versicherte mit einem ACE-Hemmer, AT1- Rezeptorantagonisten oder Renin- Inhibitor behandelt wurden. Bei 222.936 dieser Patienten (11 Prozent) wurden Di- uretika (ATC-Code C03, C02L, C07B/-C/-D, C08G) undgleichzeitig einNSAR (ATC-Code M01A und NSAR in anderen ATC-Gruppen) verordnet (Tab. 2). Praktisch jeder zehnte Patient mit ACE-/AT1-/Renin-Inhibitor hat dadurch ein relevant erhöhtes Risiko fur ein akutes Nierenversagen. Selbst bei ei- ner bereits bestehenden Niereninsuffizi- enz (Diagnose: N18.3 oder N18.4) wurde fast 17.000 BARMER-Versicherten (7,51 Prozent) diese dreier Kombination verord- net. Somit waren diese Patienten einem noch höheren Risiko eines akuten Nieren- versagens ausgesetzt. Um das renale Risiko der Patientin zu minimieren, sollten sowohl HCT als auch Ibuprofen abgesetzt werden. Nierenfunktion

Sollten Laborparameter zur Verfügung stehen, lohnt sich ein Blick auf die Nieren- funktionsparameter, um valide Aussagen zu einer eventuellen Dosisanpassung der Arzneimittel an die Nierenfunktion ma- chen zu können. Aus dem Laborblatt der Patientin ge- hen folgende Daten hervor: • Serum Kreatinin: 1,4 mg/dl • eGFR: 37 ml/min/1,73m 2 (nach CKD- EPI) (Stadium G3b der chronischen Nierenerkrankung) Die angegebene eGFR (estimated GFR = geschätzte glomeruläre Filtrationsra- te) des Laborberichtes ist eine auf Kör- peroberfläche normierte Formel ,meist‘ nach CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) oder ver- einfachte MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), da die Parameter zur Kör- pergröße und Gewicht den Laboren nicht vorliegen. Für die meisten Arzneistoffe, die renal eliminiert werden, kann bei Pati- enten mit durchschnittlichem Körperbau und Gewicht sowohl eine eGFR (z. B. CKD- EPI) als auch die Kreatinin Clearance nach Cockcroft-Gault zur Berechnung der Nie- renfunktion verwendet werden. Für be- stimmte Wirkstoffe, wie nephrotoxische Arzneimittel oder Arzneimittel mit rena- ler Clearance und enger therapeutischer Breite, sollte die in den Fachinformationen empfohlene Schätzformel für die Dosisan- passung verwendet werden. Je nach Angaben in den Fachinforma- tionen der einzelnen Arzneimittel braucht man für eine Dosisanpassung an die Nie- renfunktion die Kreatinin-Clearance in ml/ min (nach Cockcroft-Gault), die standar- disierte eGFR in ml/min/1,73m 2 (CKD-EPI oder vereinfachter MDRD) oder die auf die patientenspezifische Körperoberfläche zurückgerechnete eGFR in ml/min: • eGFR: 39,7 ml/min (zurückge- rechnet auf patientenspezifische

Indikation ohne Medikament

Die Patientin leidet seit Jahren an Korona- rer Herzkrankheit (KHK). Angina pectoris- Anfälle sind glücklicherweise sehr selten. Trotzdem fehlt ein schnellwirkendes Spray

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