Fortbildung aktuell – Das Journal Nr. 1/2020

MEDIKATIONSANALYSE

Dosis von Simvastatin allerdings maximal 20 mg pro Tag betragen. Die Patientin könnte von einem Statinwechsel auf das wesentlich potentere Rosuvastatin, wel- ches nicht über CYP 3A4 verstoffwechselt wird, profitieren. Die Wirkung des Thrombozytenaggre- gationshemmers (TAH) ASS 100 mg wird durch die gleichzeitige Einnahme von Ibu- profen vermindert, die Gefahr für Herz- infarkt und Schlaganfall ist somit erhöht. Bei Beibehaltung der Ibuprofentherapie sollte ASS 100 mg mind. 30 Minuten vor Ibuprofen oder Ibuprofen frühestens acht Stunden nach ASS eingenommen werden. Auch bei Umstellung von Ibuprofen auf Metamizol sollte auf einen zeitlichen Ab- stand zu ASS geachtet werden. 3 Unter der gleichzeitigen Anwendung von ASS 100 mg, Apixaban, Ibuprofen und Prednisolon besteht ein deutlich erhöh- tes Blutungs- und Ulkusrisiko. Wird ASS, ein NSAR oder SSRI gleichzeitig mit einem neuen oralen Antikoagulantium (NOAK) oder Vitamin K-Antagonisten (VKA) an- gewendet, steigt das Blutungsrisiko um etwa 50 Prozent. 4,5,6 Wichtige Fragen, die in diesem Fall mit den behandelnden Ärzten zu klären sind: 1. Ist eine duale Therapie aus einem ora- len Antikoagulanz und TAH notwen- dig? Wenn eine zusätzliche Therapie zu einem oralen Antikoagulanz mit ASS etwa bei Patienten mit komple- xeren Koronarläsionen und erhöhtem thrombotischen Risiko erwogen wird, muss eine mögliche moderate Reduktion ischämischer Ereignisse gegen eine vermutlich relativ stärke- re Zunahme von schwerwiegenden Blutungen abgewogen werden. Nach Rücksprache mit dem behandelnden Kardiologen konnte ASS 100 mg abge- setzt werden. 2. Gibt es eine Indikation für Predniso- lon? Eine Indikation für eine Dauerthe- rapie mit per oralen Glukocorticoiden ist nicht ersichtlich. Um eine schwere akute Verschlechterung (Exazerbati- on) bei einer COPD zu behandeln, ist eine Therapie von etwa fünf Tagen mit systemischen p. o. Glukocorticoi- den ausreichend. In der Langzeitthe- rapie haben sie wegen des Fehlens gesicherter positiver Effekte und einer hohen Rate systemischer Komplika- tionen keinen Platz bei der Therapie der COPD. 7 Daher könnte die Patientin

Amlodipin Bei der Behandlung mit Amlodipin von Pa- tienten mit Herzinsuffizienz ist Vorsicht geboten. In einer placebokontrollierten Langzeitstudie (PRAISE-2) gab es im Ver- gleich zur Placebogruppe bei Patientenmit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA- Klassen III und IV) unter Amlodipin vermehrte Be- richte über Lungenodeme. Daher sollten Calciumkanalblocker, bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz mit Vorsicht angewendet werden, da sie das Risiko zukunftiger kardiovaskularer Ereig- nisse sowie das Mortalitatsrisiko erhohen konnen. Nebenwirkungen Eine sehr häufige Nebenwirkung unter Amlodipintherapie ist die Entwicklung von Ödemen, die auch nur schlecht mit Schlei- fendiuretika behandelbar sind. Da Frau F. zurzeit unter Ödemen leidet und ihr Blut- druck sehr niedrig eingestellt ist, könnte sie auch unter dem Aspekt einer vorlie- genden Herzinsuffizienz von einem Ab- setzen der Amlodipintherapie profitieren. Interaktionen Bei gleichzeitiger Anwendung von Calci- um-, Vitamin D- und Thiazid-Präparaten in Zweier- oder Dreierkombination ist das Ri- siko für eine Hypercalcämie erhöht, da Vit- amin D die Resorption von Calcium erhöht und Thiazid-Diuretika indirekt die Calci- umausscheidung im Harn vermindern. Hypercalcämien können zu gastrointesti- nalen Problemen, wie Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Obstipation sowie zu Nierensteinen, Muskelschwäche oder Somnolenz führen. Weiterhin kann es zu Herzrhythmusstörungen kommen (u. a. Verkürzung QT-Zeit). Bei gleichzeitiger Anwendung in Zweier- oder Dreierkom- bination ist somit Vorsicht geboten und der Calciumblutspiegel sollte regelmäßig überwacht werden. Bei der gleichzeitigen Anwendung von Amlodipin und Simvastatin kann es zu ei- nem erhöhten Risiko von Myopathie und Rhabdomyolyse aufgrund der Abbauhem- mung von Simvastatin durch Amlodipin am Isoenzym CYP 3A4 kommen. Sofern der blutdrucksenkende Calci- um-Antagonist morgens und der Lipid- senker abends verabreicht wird, ist eine klinisch relevante Wechselwirkung wenig wahrscheinlich. Im Falle der Kombination von Amlodipin und Simvastatin sollte die

bezeichnet. Eine Langzeitkombination kann zu starken Elektrolytverlusten füh- ren, was auch mit vermehrter Müdigkeit einhergehen kann und sollte daher nur kurzfristig angewandt werden. In den meisten Fällen wurde diese Kombination aber nicht absichtlich verordnet, sondern in Folge. Ein Thiazid, wie HCT wird in den meisten Fällen zur Blutdrucksenkung ein- gesetzt. Entwickelt der Patient im Laufe der Zeit Ödeme, wird oft das Schleifendiu- retikum angesetzt, ohne dass das Thiazid- diuretikum abgesetzt wird. Daher sollte im vorliegenden Fall HCT abgesetzt wer- den und ein Schleifendiuretikum weiter angewendet werden. Eine Kontrolle der Elektrolyte sollte regelmäßig erfolgen. Die Patientin nimmt zwei Präpara- te mit Colecalciferol ein. Auf Nachfrage berichtet Sie, dass ihr Hausarzt Colecal- ciferol mit 20.000 IE einmal wöchentlich verschrieben und sie sich die Calcium/Vit. D-Kautabletten selbst gekauft habe. Sie wusste nicht, dass in beiden Präparaten der gleiche Wirkstoff vorliegt. Mithilfe ei- nes online verfügbaren Calciumrechners (z. B. vom IQWIQ (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) https://www.gesundheitsinformation. de/kalzium-rechner.2032.de.html, zuletzt abgerufen am 04.03.2020) wurde im Ge- spräch ermittelt, wieviel Calcium pro Tag sie durchschnittlich mit der Nahrung zu sich nimmt. Da sie sich calciumreich er- nährt wurden die Kautabletten abgesetzt. Grundsätzlich nimmt die Patientin alle Arzneimittel regelmäßig ein, allerdings be- vorzugt sie die einmal tägliche Einnahme von Arzneimitteln, da sie die wöchentliche Einnahme ab und zu vergisst. Daher kann nach Aufbrauchen der Packung mit Cole- calciferol 20.000 IE ein Wechsel auf Cole- calciferol 1000 IE einmal täglich erfolgen. Adhärenz

Kontraindikationen

Ibuprofen NSAR gelten bei älteren Patienten auf- grund ihres kardiovaskulären, gastro- intestinalen und renalen Risikos, sowie des erhöhten Sturz- und Delir-Risikos als potentiell inadäquate Medikamente und werden in der FORTA Liste 8 in die Gruppe D „zu vermeiden“ eingestuft.

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