Fortbildung aktuell – Das Journal Nr. 1/2020

FEHLERMANAGEMENT

kurz bezeichnet als „LASA (look alike/ sound-alike)-Problematik“. Auf Grundlage von zahlreichen „LASA“-Berichten der Systeme des Bun- desverbands Deutscher Krankenhaus- apotheker e.V. (ADKA) und des der United States Pharmacopeia (USP) werden z. B. Listen von „look-alike-/sound-alike“-Medi- kamenten generiert und veröffentlicht. 5,6 Diese Listen erhöhen die Aufmerksamkeit für entsprechende Arzneimittel und kön- nen beispielsweise in der Apotheke zur Überprüfung des Verwechslungspoten- zials lagernder Arzneimittel verwendet werden. Des Weiteren werden solche Lis- ten genutzt, um gezielt an Pharmafirmen heranzutreten und eine Optimierung von Arzneimittelverpackungen zu erreichen. Ebenso werden auf Basis von CIRS- Fällen Leitfäden mit konkreten Tipps zur Erstellung ärztlicher Verordnungen, zur Logistik und Lagerung sowie zur Zuberei- tung von „LASA“-Arzneimitteln erstellt, wie z. B. der „Quick-Alert Sound-alike & look-alike-Verwechslungsproblematik bei Arzneimitteln“. 7 Auch in den Fallberichten aus CIRS- NRW werden immer wieder Maß- nahmen beschrieben, die meldende Apothekenmitarbeiter selbst zur Fehler- prävention ergriffen haben. Zudem fin- den sich Lösungsvorschläge in den beglei- tenden Fachkommentaren, die seitens des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) erstellt werden. Hierdurch wird noch einmal die wich- tige Rolle der Fehlerberichts- und Lern- systeme erkennbar. Machen daher auch Sie mit und melden Sie Medikationsfehler unter https://www.cirsmedical.de/nrw. Nutzen Sie Teamsitzungen, um offen über Fehler zu sprechen und Maßnahmen zu

erarbeiten und lassen Sie auch andere hie- ran teilhaben.

Auch ein Hinweis am Lagerort des Arznei- mittels kann die Besonderheiten der An- wendung und erforderlichen Beratung ins Blickfeld rücken. Ist ein Apothekenmitar- beiter unsicher oder fühlt er sich mit einer Situation oder Fragestellung überfordert, kann er eine andere Person hinzuziehen. Häufig sehen vier Augen mehr als zwei. Manchmal ist es erforderlich, individu- elle Lösungsvorschläge oder Maßnahmen zur Fehlerprävention in der Apotheke zu erarbeiten. Diese sind zugeschnitten auf die eigenen Gegebenheiten, Arbeitsabläu- fe und Mitarbeiter bzw. die fehlerbegüns- tigenden Faktoren, die im Rahmen der gemeinsamen Fehleranalyse aufgedeckt wurden. Dank der CIRS-Systeme können Apo- theken auch auf bestehende Empfeh- lungen zurückgreifen, so z. B. im Falle der Vermeidung von Arzneimittelverwechs- lungen aufgrund von ähnlich aussehen- den Packungen („look-alike“) oder ähn- lich klingenden Namen („sound-alike“), • (Individuelle) Dosierung bzw. Dosie- rungsintervall therapeutisch üblich? • Darreichungsform für Patienten ge- eignet? • Geeignete Menge für Anwendungs- zeitraum? • Anwendungsdauer therapeutisch üblich? PLAUSIBILITÄTSPRÜFUNG 4 Die Plausibilität der Verordnung ist zu prüfen, z. B. in Hinblick auf: • Arzneistoff bzw. Arzneistoffkombi- nation geeignet?

Das alles hat ein Ziel: mehr Sicherheit für den Patienten!

REFERENZEN & LITERATUR 1 Jaehde U, Radziwill R, Kloft C, (Herausgeber). Klinische Pharmazie – Grundlagen und Anwen- dung. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, 4. Auflage; 2017. 2 Apothekenbetriebsordnung in der Fassung der Bekanntmachung vom 26. September 1995 (BGBl. I S. 1195), die zuletzt durch Artikel 2 des Gesetzes vom 13. Januar 2020 (BGBl. I S. 66) geändert worden ist. 3 Schriftenreihe Nr. 8 „speak up“ der Patientensi- cherheit Schweiz, abrufbar unter https://www. patientensicherheit.ch/> Forschung & Entwick- lung > Speak Up. 4 Kommentar zu Leitlinie der Bundesapothe- kerkammer Information und Beratung des Patienten bei der Abgabe von Arzneimitteln – Erst- und Wiederholungsverordnung, Abruf 08.03.2020, https://www.abda.de/fileadmin/ assets/Praktische_Hilfen/Leitlinien/Selbstme- dikation/LL_Info_Beratung_SM_Kommentar. pdf. 5 Zusammenfassung: AMTS Sound-alikes, Look- alikes. Bundesverband Deutscher Krankenhaus- apotheker (AKDA) 2009, Abruf: 08.03.2020, www.adka.de/solva_docs/1415_sa-la-zusam- menfassung-xls.pdf. 6 List of Confused Drug Names. Institute for Safe Medication Practices (ISMP), Stand: 16. Februar 2015, www.ismp.org/recommendations/ confused-drug-names-list, Abruf 08.03.2020. 7 Sound-alike & look-alike - Verwechslungspro- blematik bei Arzneimitteln, Fokus Ampullen. Quick-Alert Nr. 14, 9. Juli 2010, Stiftung Patien- tensicherheit, Abruf 08.03.2020, www.kvno.de/ downloads/quali/quick_alert.pdf.

KURZZUSAMMENFASSUNG Innerhalb des Medikationsprozesses stellt die öffentliche Apotheke eine wichtige Sicherheitsbarriere dar. Diese Barriere gilt es zu stärken und weiter auszubauen. Eine wichtige Voraussetzung hierfür ist die Etablierung einer positiven Fehlerkul- tur sowie eines strukturierten Fehlermanagements in der Apotheke. Das sektoren- übergreifende Berichts- und Lernsystem CIRS-NRW leistet hierzu einen wichtigen Beitrag. Alle Apothekenmitarbeiter können durch eine erhöhte Sensibilisierung gegenüber potenziellen Fehlerquellen sowie eine gelebte „Speak-up“-Kultur zu einer Verbesse- rung der Patientensicherheit beitragen. Werden Medikationsfehler im Apotheken- team systematisch aufgearbeitet, können hieraus Maßnahmen zur Fehlerpräventi- on abgeleitet werden.

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