Mitteilungsblatt 1/2026, 13. Februar 2026

RATGEBER APOTHEKENPRAXIS

Ein Fall aus Beratung – mehr als Abgabe

> Bei dem vorliegenden CIRS-Fall kam die Patientin mit einem ver meintlich defekten Inhalator in die Apotheke, um auf die Fehlfunktion hinzuweisen. Im Beratungsge spräch stellte sich heraus, dass die täglich empfohlene Reinigung des Mundrohrs nicht erfolgt war. Zu dem wurde festgestellt, dass das Salbutamol als Dauermedikament genutzt wird, welches durch eine hausärztliche Person verschrieben wurde, da die Patientin aktuell nicht fachärztlich betreut wird. Der vorliegende Fall zeigt eindrücklich, wie sich hinter einem vermeintlichen Quali tätsproblem, ein „defekter“ Inhalator, eine ganze Reihe an arzneimittelbezogenen Problemen mit Auswirkung auf die Pa tientensicherheit verbergen können. An mehreren Stellen im Versorgungsprozess wurden Warnsignale übersehen. So nutz te die Patientin das Bedarfsmedikament dauerhaft und vernachlässigte die sach gerechte Reinigung, zwei Aspekte, die laut Packungsbeilage klar geregelt sind. Die Ursachen sind mehrschichtig: fehlende fachärztliche Betreuung, feh lendes Patientenwissen, unzureichende Beratung in der Apotheke und mangelnde Kommunikation zwischen Hausärztin/- arzt sowie Patientin und Apotheke. In diesem Fall hätten systematische Maß nahmen, wie etwa eine strukturierte Be ratung im Bedarfsfall, unterstützt durch die pDL-Schulung der Inhalationstechnik bei Abgabe des Sprays in der Apotheke, die regelmäßige Überprüfung der Thera pie durch Fachärzt*innen oder ein Check der Indikation in der hausärztlichen Praxis die Fehler im Medikationsprozess verhin dern können. Fälle wie dieser, bei denen Fehlerquel len im Alltag nur auf den zweiten Blick sichtbar sind, zeigen eindrücklich, warum ein sektorenübergreifendes Lernsystem wie CIRS-NRW, das kritische Ereignisse anonym dokumentiert, analysiert und mit allen Berufsgruppen teilt, so wichtig ist:

Unwissen der Patientin über ihre Therapie und über die Anwendung / Reinigung der Sprays

Folgendes kritisches Ereignis fiel in einer Apotheke auf:

Was war das Ergebnis?

Die Patientin wurde darüber aufgeklärt, dass Salbutamol nur als Notfallspray ge dacht ist und für die Dauertherapie ein entzündungshemmendes Präparat not wendig ist. Zudem wurde die tägliche Reinigung des Dosieraerosols erklärt. Nach Rücksprache verordnete die haus ärztliche Person zusätzlich Luforbec zur leitliniengerechten Basistherapie. Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie hätte es vermieden werden können? Fehlende fachärztliche Betreuung, un zureichendes Wissen der Patientin über Therapie und Inhalatorpflege sowie Lücken in der Kommunikation führten zum Ereignis. Eine klare Therapieeinord nung, regelmäßige Schulung zur Inhala toranwendung und besserer Informa tionsaustausch hätten es verhindern können.

Fall-Nr.: 282172

Was ist passiert?

Eine 61–70-jährige Patientin reklamier te ihr Salbutamol-Dosieraerosol in der Apotheke, da „kein Sprühnebel mehr komme“. Auch in der Apotheke funktio nierte es zunächst nicht. Nach Reinigung mit warmem Wasser war das Dosierae rosol wieder funktionsfähig. Im Bera- tungsgespräch zeigte sich, dass die Patientin das Salbutamol 2 × täglich dauerhaft verwendete, in der Annah me, es handle sich um das notwendige Dauermedikament. Hintergrund: Nach dem Wegfall ihrer früheren pulmologischen Betreuung ließ sich die Patientin das Salbutamol von der hausärztlichen Person verord nen, da sie dieses für das Arzneimittel zur Dauertherapie hielt.

WAS IST CIRS-NRW?

(AKNR) und Westfalen-Lippe (AKWL) in Zusammen arbeit mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ). Die Initiative soll dazu beitragen, dass über kritische Ereignisse offen gesprochen und aus ihnen gelernt wird. Somit sollen Wege zur Vermeidung von Risiken diskutiert und Lösungsstrategien erarbeitet werden. Langfristig soll CIRS-NRW dazu beitragen, die Sicherheitskultur in Nordrhein-Westfalen zu verbessern und die Patientensicherheit zu fördern. CIRS-NRW dient somit auch als Instrument des Risiko- und Qualitätsmanagements.

Die Buchstaben „CIRS“ stehen für Critical Incident Reporting-System, zu Deutsch „Datenbank für kriti sche Ereignisse“. Es handelt sich um ein internetge stütztes, einrichtungsübergreifendes Berichts- und Lernsystem zur anonymen Meldung von kritischen Ereignissen in der Patientenversorgung. CIRS-NRW ist eine gemeinsame Initiative der Ärztekammern Nordrhein (ÄKNO) und Westfalen Lippe (ÄKWL), der Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein (KVNO) und Westfalen-Lippe (KVWL) und der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW) sowie der Apothekerkammern Nordrhein

Es zeigt Fehlerquellen auf und schafft Aufmerksamkeit. Ohne ein solches Sys-

tem bleibt die Gefahr, dass Fehler unent deckt bleiben und sich wiederholen. <

AKWL Mitteilungs blatt 01-2026 / 15