Mitteilungsblatt 1/2025, 27. Februar 2025

RATGEBER APOTHEKENPRAXIS

Ein Fall von CIRS-NRW Freitextverordnung birgt erhöhtes Fehlerpotential

Freitextverordnung birgt erhöhtes Fehlerpotential Folgendes kritisches Ereignis fiel in einer Apotheke auf: Fall-Nr.: 262136

> Im vorliegenden Fall 262136 wur de in der Apotheke bei der Über nahme des Arzneimittels aus dem Freitextfeld des E-Rezeptes verse hentlich ein falsches Arzneimittel ausgewählt, wodurch beinahe ein falsches Medikament abgegeben wurde. Der Fehler resultierte aus der fehlerhaften händischen Über nahme einer Freitextverordnung eines E-Rezeptes in die Apothe- kensoftware. Bei einer Freitextverordnug auf dem E Rezept muss der oder die Apotheken mitarbeiter*in das gewünschte Arznei mittel gesondert auswählen, es erfolgt keine automatische Übernahme durch die Software. Dieser Schritt ist fehleranfällig, wie alle Schnittstellen, vor allen diejeni gen, die den Faktor Mensch beinhalten. Im Idealfall werden von ärztlicher Sei te strukturierte Wirkstoffverordnungen erstellt, bzw. konkrete Präparatenamen aus einer Arzneimitteldatenbank aus gewählt und direkt auf die Verordnung übernommen. Ziel ist es, das gewünschte bzw. verordnete Arzneimittel eindeutig, klar und unverwechselbar zu verordnen sowie die fehlerfreie Übernahme in die Apothekensoftware zu begünstigen. Die Buchstaben „CIRS“ stehen für Criti cal Incident Reporting-System, zu Deutsch „Datenbank für kritische Ereignisse“. Es handelt sich um ein internetgestütztes, einrichtungsübergreifendes Berichts- und Lernsystem zur anonymen Meldung von kriti schen Ereignissen in der Patientenversorgung. CIRS-NRW ist eine gemeinsame Initia tive der Ärztekammern Nordrhein (ÄKNO) und Westfalen-Lippe (ÄKWL), der Kassen ärztlichen Vereinigungen Nordrhein (KVNO) und Westfalen-Lippe (KVWL) und der Kran kenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW) sowie der Apothekerkammern Nord Fehlerquelle: Faktor Mensch WAS IST CIRS-NRW?

Was ist passiert? Bei Übernahme des E-Rezeptes mit Frei textverordnung wurde ein falsches Arz neimittel ausgewählt. Von dem Arzt war Levodopa/Carbidopa 100/25 mg 1a Phar ma mit aut idem Kreuz verordnet. Die Apotheken-Mitarbeiterin wählte hingegen Levodopa/Benserazid 100/25 mg versehentlich aus. Durch eine zweite Mitarbeiterin ist der Fehler vor der Abga be an die Patientin entdeckt worden. Es wurde anschließend das richtige Arznei mittel abgegeben. Da Freitext-Verordnungen ein großes Feh lerpotenzial haben, hat die Gematik die folgenden Tipps für die Erstellung der Ver ordnung veröffentlicht: • Bei Freitext-Verordnungen immer nur ein Arzneimittel oder eine Rezeptur pro E-Rezept verordnen! Auch Freitext-Verordnungen müssen alle nach der Arzneimittelverschrei- bungsverordnung erforderlichen An- rhein (AKNR) und Westfalen-Lippe (AKWL) in Zusammenarbeit mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ). Die Initiative soll dazu beitragen, dass über kritische Ereignisse offen gesprochen und aus ihnen gelernt wird. Somit sollen Wege zur Ver meidung von Risiken diskutiert und Lösungs strategien erarbeitet werden. Langfristig soll CIRS-NRW dazu beitragen, die Sicherheitskul tur in Nordrhein-Westfalen zu verbessern und die Patientensicherheit zu fördern. CIRS-NRW dient somit auch als Instrument des Risiko- und Qualitätsmanagements. • Freitextverordnungen: Gematik gibt Tipps

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereig nis und wie hätte es vermieden werden können? Das Problem hätte vermieden wer den können, wenn es eine eindeutige PZN-Verordnung ohne Freitext gegeben hätte. Schnittstellen, die den Fehlerfak tor Mensch enthalten sind wie in diesem Fall durch kleine Unaufmerksamkeiten im hektischen Apotheken-Alltag sowie der Möglichkeit von Sound-Alike-Fehlern, problematisch. Das 4 Augen-Prinzip stellte sich hier als wirksame Kontrolle dar. gaben enthalten (u. a. Wirkstoff, Wirk stärke, Darreichungsform, Packungs- größe/Menge). Die Angabe der Dosierung sollte nicht im Freitext-Feld, sondern im dafür vorgesehenen Feld angegeben werden. Werden mehrere Packungen verord net, sollte die Angabe zur Anzahl der verordneten Packungen ausschließ lich im dafür vorgesehenen Feld und nicht im Freitext-Feld erfolgen. Eine weitere Sicherheitsbarriere stellt – wie im vorliegenden Fall gut zu sehen – die formale und inhaltliche Prüfung der Verordnung im 4-Augen-Prinzip in der Apotheke dar. Diese hat dazu beigetra gen, den Patienten vor dem Fehler zu schützen. < Literatur: gematik GmbH | Information für Zahnärztinnen und Zahnärzte Freitext-Verordnungen: So geht’s richtig 2023. / Online: https://www.gematik.de/ anwendungen/e-rezept/praxen • • Für zusätzliche Sicherheit wichtig: Das 4-Augen-Prinzip

AKWL Mitteilungs blatt 01-2025 / 13