Mitteilungsblatt 1/2021, 11. Februar 2021

RATGEBER APOTHEKENPRAXIS

„Überprüfe sorgfältig und habe Zweifel“: Dieser Leitsatz sollte bei der Abgabe von Medikamenten immer gelten. Beim Abgleich zwischen Rezept und Arznei- mittelpackung wäre der Fehler sicher aufgefallen. Foto: ©ABDA

Rezept und ein weiterer Abgleich zwischen Rezept- und Arzneimittel- packung vor der Abgabe stattfinden. Auch gibt die Apotheken-EDV Hinwei- se, ob der Patient das entsprechende Arzneimittel schon einmal erhalten hat. • Eine sich anschließende, erneute manuelle Rezeptkontrolle stellt eine zusätzliche Sicherheitsbarriere dar. Diese sollte möglichst zeitnah durch- geführt werden, so dass potenzielle Fehler noch behoben werden können, bevor sie zu einem Schaden bei dem Patienten führen. <

• Fehlender Doppelcheck durch das Apothekenpersonal. Vielleicht abge- lenkt durch den Kunden, Hintergrund- geräusche oder Kollegen? Viele Fakto- ren können hier eine Rolle spielen, die die Aufmerksamkeit und Konzentrati- on stören. • Zu viel Vertrauen in die Software? Mögliche Maßnahmen: • Rücksprache mit dem Software-An- bieter, wie der Fehler auf der Ebene des Apothekenverwaltungssystems passieren konnte und wie hier gegen- gesteuert werden kann. • Hier gilt der Leitsatz „Überprüfe sorg- fältig und habe Zweifel“. „Double check“ oder „Cross Check“ meint das sichere, sorgfältige Überprüfen auf mehreren Kanälen von angenomme- nen, vermuteten oder in Wirklichkeit unsicheren, aber sicher geglaubten Informationen. Hier muss zusätz- lich zum Rezeptscan ein Abgleich der erfassten Medikation auf dem Bild- schirm mit der Medikation auf dem

beitragen, die Sicherheitskultur in Nord- rhein-Westfalen zu verbessern und die Patientensicherheit zu fördern. CIRS-NRW dient somit auch als Instrument des Risi- ko- und Qualitätsmanagements. Im vorliegenden Fallbericht kommt es bei der Weiterverarbeitung eines auto- matisch eingescannten Rezepts zu einem Fehler: Die Software schlägt als Alternati- ve zu Captopril AL 50 TAB 100 St , welches außer Handel ist, Captopril /HCT Abz 50/25 TAB 100 Stk. vor. Das Kombiprä- parat wird an den Patienten abgegeben. Erst bei der Rezeptkontrolle am nächsten Tag wird der Fehler bemerkt und korri- giert. Glücklicherweise hat der Patient noch keine Tablette des Kombipräparats eingenommen und die Packung konnte ausgetauscht werden. Beitragende Faktoren: • Schwächen in der Programmierung: Hier scheint es Schwächen in der Zu- ordnung von Alternativen zu geben, wenn das verordnete Präparat außer Handel ist.

AKWL Mitteilungs blatt 01-2021 / 15