Fortbildung aktuell – Das Journal Nr. 4/2021

MEDIKATIONSANALYSE

Medikationsanalyse aus der Praxis Ein stationärer Patient mit eingeschränkter Nierenfunktion

Der 83-jährige Patient Robert P. leidet seit Jahren an Diabetes mellitus Typ 2, Vorhofflimmern, arterieller Hyperto- nie und an einer chronischen Nierener- krankung. Aufgrund eines Schlaganfalls befand sich der Patient in einer Reha- Klinik. Durch den Schlaganfall besteht zurzeit eine Hemiplegie (Halbseitenläh- mung) und eine Dysphagie. Aufgrund eines fieberhaften Infektes wird er nun in die Klinik eingewiesen. Es besteht der Verdacht auf eine Aspirationspneumo- nie. Die Medikation bei Aufnahme ins Krankenhaus ist in Tabelle 1 aufgeführt. Bei dem Aufnahmegespräch zu seiner Medikation gibt Herr P. an, dass er noch Calcium Vitamin D3 Kautabletten (1000 mg/800 I.E.) zweimal täglich anwendet. Herr P. wiegt zurzeit 69 kg bei einer Größe von 172 cm (BMI 23) und der Blut- druck liegt meist bei 130/80 mmHg.

Ina Richling, PharmD. (UFL, USA) ist Apothekerin in der Zentralapotheke der Katholischen Kliniken im Märki- schen Kreis, Mitglied der Kommission Arzneimittelthe- rapie-Management (AMTM) und Arzneimitteltherapie- sicherheit (AMTS) der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) und ist Herausgeberin des Buches „Medi- kationsanalyse – Grundlagen und Fallbeispiele“.

Ina Richling

Therapieziel Blutdruck

Konsil von ärztlicher Seite an den Renal Pharmacist (Nierenpharmazeut, s. Kas- ten) angefordert mit der Bitte, die Medi- kation zu überprüfen und die Dosierung von Meropenem festzulegen. In Tabelle 2 befinden sich die aktuellen Laborpara- meter von Herrn P. In einer Medikationsanalyse sollten am Anfang patientenindividuelle The- rapieziele festgelegt werden. Folgende Therapieziele sollten für Herrn P. überlegt werden:

Die ESC Leitlinie „Arterielle Hypertonie“ (1) empfiehlt für Patienten >65 Jahre mit Diabetes einen systolischen Blutdruck zwischen 130-140 mmHg und einen dia- stolischen Blutdruck unter 80 mmHg. In Studien findet man mitunter auch RENAL PHARMACIST (NIEREN- PHARMAZEUT) Während Apotheker als Renal Phar- macist im Krankenhaus in vielen Län- dern etabliert sind, ist dies in Deutschland nur punktuell der Fall. Die Stiftung Patient & Klinische Phar- mazie hat das Ziel, die Etablierung der Klinischen Pharmazie insbesondere im stationären Bereich in Deutsch- land aktiv und breit zu fördern. Dazu hat sie deutschlandweit das Projekt Renal Pharmacist ausgeschrieben. Ge- fördert werden vier Projekte eines Re- nal Pharmacist, die, angepasst an die jeweilige Situation des Krankenhau- ses, klinische Pharmazie für die Be- treuung von niereninsuffizienten Pa- tienten konkret umsetzen. Ziel ist die Förderung von Praxisprojekten nicht- universitärer Krankenhausapothe- ken. Die Katholischen Kliniken im Märkischen Kreis in Iserlohn sind ein Krankenhaus von vier Häusern bun- desweit, die gefördert werden. Der vorgestellte Fall ist von der gesamten Projektgruppe bearbeitet worden.

Laborparameter klinische Chemie

Aufgrund der eingeschränkten Nieren- funktion wird ein pharmazeutisches

TABELLE 1: Medikationsplan von Patient Robert P. bei Aufnahme

Wirkstoff

Dosierung

Anwendungsgrund

Apixaban 5 mg

1-0-1

nicht-valvuläres Vorhofflimmern

Bisoprolol 5 mg

1-0-0

nicht-valvuläres Vorhofflimmern

L-Thyroxin 75 µg

1-0-0 1-0-0 1-0-0

Hypothyreose

Ramipril/HCT 5/12,5 mg

arterielle Hypertonie arterielle Hypertonie

Lercanidipin 10 mg

Cholecalciferol 1000 IE

0-1-0

Vitamin D3-Mangel

Metformin 500 mg Sitagliptin 50 mg Pantoprazol 20 mg

1-0-1 1-0-0 1-0-0 1-0-0 1-0-0

Diabetes mellitus Typ 2 Diabetes mellitus Typ 2

gastrointestinale Protektion

Folsäure 5 mg

Substitution

Dapagliflozin 10 mg

Diabetes mellitus Typ 2 Osteoporoseprophylaxe Hypercholesterinämie

Cholecalciferol 20.000 IE

1-0-0 dienstags

Simvastatin 40 mg

0-0-1

Meropenem

soll neu angesetzt werden (Pneumonie)

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