Fortbildung aktuell – Das Journal Nr. 1/2020

CARINA JOHN

Schritt für Schritt zu mehr Sicherheit Fehlermanagement in der Apotheke

Der Prozess der Arzneimittelversor- gung ist sehr komplex und hierdurch auch fehleranfällig. Von der Diagnose bis hin zumMonitoring wird der Pati- ent in seinemMedikationsprozess (Abb. 1) von verschiedenen Fachleu- ten, wie beispielsweise Ärzten und Apothekern begleitet. Je nachdem in welchem Umfeld sich der Patient be- wegt, sind ggf. noch weitere Perso- nen involviert, beispielsweise ver- schiedene Fachärzte und das Pflege- fachpersonal im Krankenhaus oder Seniorenheim. Nach Verlassen der Arztpraxis oder der Apotheke ist der Patient selbst für die korrekte Umset- zung seiner Therapie verantwortlich. Tagtäglich kommt es in der Arzneimit- telversorgung zu Medikationsfehlern. Diese können jeden Schritt des Medika- tionsprozesses betreffen und von jedem an diesem Prozess Beteiligten verursacht werden. Tabelle 1 bietet eine Übersicht zu möglichen Fehlerquellen mit entspre- chenden Beispielen. Generell bedeutet ein Medikationsfehler das Abweichen von dem für den Patienten optimalen Medi- kationsprozess, das zu einer grundsätzlich vermeidbaren Schädigung des Patienten führt oder führen könnte. Nicht immer ist das Auftreten eines Medikationsfehlers mit einem uner- wünschten Ereignis oder einemPatienten- schaden assoziiert. Man spricht dann von einem sogenannten „Beinahe-Schaden“. Tritt allerdings ein unerwünschtes Arz- neimittelereignis ein, so liegt häufig eine Verkettung von Fehlern im Medikations- prozess zugrunde. Eine klassische „Feh- lerkette“ manifestiert sich auch in folgen- dem Fall aus CIRS-NRW:

Carina John, PharmD., Meerbusch , arbeitet als Apotheke- rin bei der Apothekerkammer Nordrhein. Dort leitet sie die Abteilung AMTS und betreut schwerpunktmäßig die Pro- jekte ATHINA und CIRS.

Carina John

handele. Auf die Dosierung wurde nicht eingegangen und diese wurde bei der Ab- gabe auch nicht beachtet.

die Pflaster für seine Frau ab, da er sie auch medizinisch betreute. ImGespräch ging es nochmals umdie korrekte Anwendung der Pflaster, der Ehemann gab aber zu verste- hen, dass er sich genau damit auskenne, da es sich schon um eine Folgeverordnung

Was war das Ergebnis? Bei der

Rezeptkontrolle

fiel

die

ABBILDUNG 1: Medikationsprozess: Schritte und Schnittstellen .

Arztpraxis

Medikations- überprüfung

Diagnose

Indikations- stellung

Verordnung/ Information

Monitoring

Patient

Überbringung

Anwendung

Fall-Nr. 183121: Teilung von Fentanylpflaster

Medikations- überprüfung

Selbst- medikation

Apotheke

Information/ Abgabe

Was ist passiert? Fentanyl-Matrixpflaster 25 µg/h waren verordnet. Die Dosierung lautete „1,5 Pflaster alle drei Tage“. Der Ehemann holte

Grafik: nach PZ 18/2013

AKWL Fortbildung Aktuell – Das Journal /  5