Fortbildung aktuell – Das Journal Ausgabe 2023

2023 Fortbildung aktuell Das Journal zum Fortbildungspaket

Mitteilungsblatt und Fortbildungsjournal jetzt als praktisches Wendemagazin!

BITTE WENDEN

Pharmazeutische Dienstleistungen

Über die wichtigsten Fakten, die erweiterte Medikationsberatung und die Risikoerfassung hoher Blutdruck

Seite 5

Das Wichtigste zu den pDL

Seite 8

Erweiterte Medikationsberatung

Seite 14 Risikoerfassung hoher Blutdruck

Kurt Stampniok Apotheker und Familienvater, Frankenberg Familie. Apotheke. Reiten.

Und wofür brauchen Sie mehr Zeit?

Die zweite Apothekengründung zum Erfolg führen und mehr Raum fürs Privatleben – Kurt Stampniok liegt beides am Herzen. Ihm dafür die finanzielle Freiheit zu verschaffen, ist dabei unser Job. Was immer Sie bewegt, sprechen Sie mit uns.

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EDITORIAL

Editorial

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

im Rahmen des Fortbildungspakets pharmazeutische Dienstleistungen (pDL) haben wir für Sie diese neue Ausgabe des Journals mit drei Fach artikeln erstellt. Im Fortbildungspaket sind jedes Jahr verschiedene Fort bildungsmaßnahmen zu einem bestimmten Thema gebündelt. Es bietet Ihnen und Ihrem Apothekenteam so die Möglichkeit, sich sehr spezifisch für die erfolgreiche Implementierung und kontinuierliche Weiterent wicklung der pDL fortzubilden. Eine Übersicht zur Durchführung finden auf Sie Seite 22/23 dieses Heftes. Der Artikel „Das Wichtigste zu den pharmazeutischen Dienstleistun gen“ stellt Ihnen kompakt alle wichtigen Informationen zu den pDL dar. Nach den Autoren gehen die Dienstleistungen über die Infomations- und Beratungspflicht hinaus und beinhalten Maßnahmen zur Erhöhung der Sicherheit und Effektivität einer medikamentösen Therapie. Auch ein überschaubarer Aufwand kann in vielen Fällen einen Nutzen für die Patient*innen im Rahmen der erweiterten Medikationsberatung bringen: So lautet das Fazit des zweiten Artikels, in dem die Abteilung Arzneimittelinformation und Medikationsmanagement der AKWL prak tische Fallbespiele erläutert. Der dritte Artikel beinhaltet das Thema Risikoerfassung Bluthoch druck. Erfahren Sie hier, warum die Beratung von validierten Geräten so wichtig ist und eine akustische Parallelmessung bei einigen Problempati enten angeraten wird. Überprüfen Sie Ihr Wissen zu den Artikeln mithilfe der Lernerfolgs kontrollen im internen Bereich unserer Homepage. Bei korrekter Eingabe werden zwei Fortbildungspunkte vergeben. Diskutieren Sie Ihre Erkennt nisse im Rahmen der Teambesprechung, profitiert das gesamte Team von dem neu gewonnenem Wissen und kann sich für die Teamsitzung ebenfalls weitere Fortbildungspunkte gutschreiben lassen.

Gabriele Regina Overwiening Präsidentin der Apotheker kammer Westfalen-Lippe

Frank Dieckerhoff Vizepräsident der Apotheker kammer Westfalen-Lippe

Impressum

„Fortbildung aktuell“ der Apothekerkammer Westfalen-Lippe erscheint zweimal jährlich als „Fortbildung aktuell – Themen & Termine“ und ein mal pro Jahr als „Fortbildung aktuell – Das Journal zum Fortbildungspaket“ Herausgeber: Apothekerkammer Westfalen-Lippe Bismarckallee 25 · 48151 Münster Tel.: 0251 520050 · Fax: 0251 52005-69 E-Mail: info@akwl.de · Internet: www.akwl.de

Redaktion/Grafiken: Anne Lahn

Layout: Sebastian Sokolowski

Wir wünschen Ihnen viel Spaß beim Lesen, Lernen und Punkten!

Autoren dieser Ausgabe: Anne Lahn, Dr. Oliver Schwalbe, Dr. Julia Podlogar, Dr. Christian Fehske, Dr. Ines Bennett, Dr. Jürgen Hasbach, Dr. Klaus Fehske

Mit freundlichen, kollegialen Grüßen

Titelfoto: ©shutterstock – Lucky Business

Gabriele Regina Overwiening

Frank Dieckerhoff

Der Bezugspreis für „Fortbildung aktuell – Themen & Termine“ und „Fortbildung aktuell – Das Journal zum Fortbildungspaket“ ist für die Mitglieder der Apothekerkammer Westfalen-Lippe im Kammerbei trag enthalten.

Auflage: 7.300 Exemplare

Nachdruck – auch in Auszügen – nur mit schriftli cher Genehmigung des Herausgebers. Gedruckt auf Papier aus 100 Prozent recycelten Fasern. Gedruckt auf chlorfrei gebleichtem Papier.

AKWL Fortbildung Aktuell – Das Journal / 3

DAS WICHTIGSTE ZU PHARMAZEUTISCHEN DIENSTLEISTUNGEN

Das Wichtigste zu den pharmazeutischen Dienstleistungen Maßnahmen zur Erhöhung der Sicherheit und Effektivität einer Arzneimitteltherapie

Durch das Inkrafttreten des Gesetzes zur Stärkung der Vor-Ort-Apotheken erhalten Patient*innen Zugang zu er weiterten pharmazeutischen Dienst leistungen in Apotheken. Diese Dienstleistungen gehen über die nach §20 der Apothekenbetriebsord nung festgelegten Informations- und Beratungspflicht hinaus und zielen darauf ab, die Sicherheit und Effekti vität einer medikamentösen Thera pie zu verbessern. Das Besondere: Diese Leistung kann selbständig ohne Verordnung durch einen Arzt oder eine Ärztin ausgelöst werden. Pharmazeutische Dienstleistungen stellen einen Paradigmenwechsel im Apotheken alltag dar: Erstmalig können bundesweit Beratungstätigkeiten ohne Warenein satz direkt mit den Krankenkassen abge rechnet werden. Dies dient dem Ziel, die Arzneimitteltherapie von Patient*innen effektiver und sicherer zu machen. Auch können die Dienstleistungen dazu bei tragen, die Attraktivität des Arbeitsplat zes öffentliche Apotheke für den phar mazeutischen Nachwuchs zu erhöhen. Mitarbeiter*innen können hier ihre phar mazeutischen Kompetenzen sinnvoll ein setzen und dafürWertschätzung erhalten. Ein Paradigmenwechsel Patient*innen haben Anspruch auf fol gende pharmazeutische fünf Dienstleis tungen in Apotheken: Standardisierte Risikoerfassung hoher Blutdruck, Stan dardisierte Einweisung in die korrekte Arzneimittelanwendung und Üben der Inhalationstechnik, Erweiterte Medi kationsberatung bei Polymedikation sowie die Pharmazeutische Betreuung bei oraler Antitumortherapie und von Welche pharmazeutischen Dienstleistungen gibt es?

Dr. Oliver Schwalbe (Münster) , leitet die Abteilung Aus- und Fortbildung, AMTS in der Apothekerkam mer Westfalen-Lippe (AKWL) und ist Beauftragter der AKWL für pharmazeutische Dienstleistungen. Er ist Geschäftsführer des Wissenschaftlichen Instituts der AKWL für Versorgungsforschung in der Apotheke.

Dr. Oliver Schwalbe

Anne Lahn (Münster) war bis August 2023 als ange stellte Apothekerin in der Abteilung Aus- und Fortbil dung, AMTS inder ApothekerkammerWestfalen-Lippe tätig. Hauptberuflich arbeitet Sie in einer öffentlichen Apotheke in Münster.

Anne Lahn

Standardisierte Risikoerfassung hoher Blutdruck

Organtransplantierten. Für die Durchfüh rung gelten bestimmte Voraussetzungen an das Pharmazeutische Personal, die in Tab. 1 genauer erläutert sind.

Hintergrund der Einführung dieser Dienstleistung ist, dass die sogenannten

TABELLE 1: Qualitätsanforderungen für die Erbringung der Pharmazeutischen Dienst leistungen. *=Apotheker*innen, Apothekerassistenten, Apothekenassistenten, pharma zeutische Assistenten, pharmazeutisch-technische Assistenten (PTA), Pharmazieingeni eure (PI); **=Mit zusätzlicher Qualifikation (Fortbildung auf Basis des BAK-Curriculums „Medikationsanalyse, Medikationsmanagement als Prozess“)

Pharmazeutische Dienstleistung

Pharmazeutisches Per sonal* inkl. PhiP und PTA in Ausbildung

Pharmazeutisches Per sonal* ohne PhiP und PTA in Ausbildung

Apotheker*in

Bluthochdruck

✓

✓

✓

Inhalativa

✓

✓

Medikationsberatung Orale Antitumortherapie Immunsuppressiva nach Organtrans plantation

✓**

✓**

✓**

4 / AKWL Fortbildung Aktuell – Das Journal

DR. OL IVER SCHWALBE / ANNE LAHN

Aktionstage herausgestellt. An diesen können Patient*innen gezielt vom gesam ten pharmazeutischen Personal angespro chen und die pharmazeutische Dienstleis tung angeboten werden.

Erweiterte Medikationsberatung bei Polymedikation

ZENTRALE INFORMATIONEN Wichtige Informatio

Patientinnen, die eine Polymedikation er halten (d.h., sie nehmen fünf oder mehr systemisch wirkende Medikamente/In halativa als Langzeittherapie ein), haben durch diese Dienstleistung die Möglich keit, einmal jährlich oder bei bedeutenden Therapieänderungen, eine umfassende pharmazeutische Überprüfung ihrer ge samten Medikation inklusive Selbstme dikation zu erhalten. Dies beinhaltet zum Beispiel die Kontrolle auf Doppelverord nungen, Wechselwirkungen zwischen Medikamenten und Anwendungspro bleme. Im Zuge eines persönlichen Ge sprächs wird die gesamte Medikation, die von den Patientinnen von zu Hause mit gebracht wird, erfasst. Dabei werden auch Daten aus der Apotheke, von mitgebrach ten Medikationsplänen und Arztberichten berücksichtigt, sofern diese vorliegen. Für eventuell auftretende, klinisch relevante medikamentenbezogene Probleme wer den Lösungsansätze entwickelt. In einem abschließenden Gespräch erhält die/der Patientin einen aktualisierten Medika tionsplan. Mit Zustimmung des/der Pa tientin erhält der/die hauptsächlich ver ordnende Arzt/Ärztin den aktualisierten Medikationsplan und einen Bericht. Die Durchführung des Brown-Bag Gesprächs sollte in einem geeigneten se paraten Raum bzw. einem abgeschirmten Was sollten die Patient*innen zum Termin mit in die Apotheke bringen? • Alle Arzneimittel, auch Pflaster, Tropfen, Cremes, Notfallspray und Inhalatoren, die sie einnehmen oder anwenden • Vitamine, Mineralstoffpräparate oder andere Nahrungsergänzungs mittel • Nur den Beipackzettel von Arznei mitteln, wenn diese im Kühlschrank aufbewahrt werden oder von Betäu bungsmitteln • Aktueller Medikationsplan und Dosierungsanweisungen • Ggf. aktuelle Arztberichte und La borwerte oder Entlassberichte des Krankenhauses CHECKLISTE ZUM BROWN-BAG-GESPRÄCH

nen zu den Pharmazeu tischen Dienstleistun gen finden Sie im pDL Campus der ABDA.

Erweiterte Einweisung in die korrekte Arzneimittelanwendung

Mit dieser Dienstleistung bekommen Er wachsene und Kinder ab sechs Jahren die Möglichkeit, bei der erstmaligen Ver schreibung von inhalativen Medikamen ten oder bei jedem Wechsel des Gerätes ihre Inhalationstechnik in der Apotheke nach einem standardisierten Verfahren zu trainieren. Dieses Training kann alle 12 Monate zu wiederholt werden, voraus gesetzt, sie haben in den vorherigen 12 Monaten keine Schulung in einer Arztpra xis oder einer anderen Apotheke erhalten und sind nicht im DMP Asthma/COPD registriert. Das Ziel dieser Dienstleistung besteht darin, die korrekte Anwendung von Inhalatoren zu fördern und sowohl die Therapietreue als auch die Wirksam keit der verordneten Behandlung zu ver bessern. Hier besteht ein großer Bedarf: Eine Studie aus Deutschland kommt zur Erkenntnis, dass bei vier von fünf Patienten*innen die Anwendung inha lativer Arzneimittel fehlerhaft ist. 2 Auch im Berichts- und Lernsystem CIRS-NRW werden immer wieder Medikationsfehler bei der Anwendung von Inhalatoren do kumentiert. In der Apotheke erfolgt eine Anleitung zur richtigen Inhalationstechnik unter Verwendung eines „Dummy“-Ge räts oder eines Placebo-Geräts, das dem speziell verschriebenen Gerät entspricht (d.h. gemäß der ärztlichen Verordnung oder entsprechend Rabattvertrag). Wäh rend die Patient*innen das Gerät vorfüh ren, wird die Anwendung überprüft und dokumentiert. Danach werden etwaige Anwendungsfehler besprochen und die richtige Anwendung erneut geübt. Die Durchführung der Dienstleistung in einemgeeigneten separaten Raumoder abgeschirmten Bereich, der Privatsphäre für eine vertrauliche Beratung bietet, ist empfehlenswert. Im Vorfeld der Dienst leistung sollten u. a. die Bereitstellung und Organisation der notwendigen Materiali en (Beispielinhalatoren bzw. Placebos von häufig verschriebenen Inhalatortypen, Ar beitshilfen) organisiert werden.

Blutdruckkontrollraten, das heißt der Anteil der Patienten, die einen leitlinien gerechten Blutdruck unter Therapie auf weisen, nicht zufriedenstellend ist. Dieser Anteil liegt bei nur 30 %. 1 Patient*innen mit einer Hypertonie wird die Möglichkeit gegeben, den Erfolg ihrer medikamentö sen Blutdruckbehandlung in der Apotheke standardisiert einmal pro Jahr überprüfen zu lassen. Diese Überprüfung ist auch häufiger möglich, falls eine Änderung der antihypertensiven Therapie stattgefun den hat, das heißt frühestens zwei Wo chen nach Einlösung der Neuverordnung. Bei Patient*innen, bei denen der Blutdruck nicht ausreichend kontrolliert ist, kann drühzeitig eine Anpassung der antihyper tensiven Therapie durch den behandeln den Arzt vorgenommen werden. Dadurch können frühzeitig Anpassungen der anti hypertensiven Therapie durch den behan delnden Arzt vorgenommen werden, um langfristig schwerwiegende Folgen des Bluthochdrucks, wie z. B. Schlaganfälle, Herzinfarkte oder Herzinsuffizienz, zu vermeiden. Nach einer fünfminütigen Ru hephase im Sitzen führt die Apotheke drei Messungen im Abstand von ein bis zwei Minuten durch. Die Empfehlungen basie ren auf dem Durchschnittswert (systo lisch/diastolisch) der zweiten und dritten Messung. Bei normalen Werten wird zur regelmäßigen Selbstüberwachung gera ten, bei auffällig erhöhten Werten wird den Patient*innen eine ärztliche Untersu chung empfohlen. Die altersabhängigen Empfehlungen wurden in Zusammenar beit mit der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie e. V. (DGK) erstellt und sind auf einem übersichtlichen DINA4-Zettel zusammengefasst. Es ist empfehlenswert, die Blutdruck messung in einem geeigneten Raum oder einem abgetrennten Bereich durchzu führen, der eine private und vertrauliche Beratung gewährleistet. Als erfolgreich haben sich für diese Dienstleistung auch

AKWL Fortbildung Aktuell – Das Journal / 5

DAS WICHTIGSTE ZU PHARMAZEUTISCHEN DIENSTLEISTUNGEN

die Vereinbarungen sind von der Apothe ke für vier Jahre aufzubewahren und kön nen von der Krankenkasse angefordert werden. 3

Die schriftliche Vereinbarung zwischen Apotheke und Versicherten bildet eine solide juristische Grundlage für die Durch führung und Abrechnung pharmazeuti scher Dienstleistungen. Die Vereinbarung umfasst drei wesentliche Funktionen: das Einverständnis des Patienten, die Apothekenbindung und die Quittie rung des Dienstleistungserhalts. Der/die Patient*in gibt durch das Einverständnis eine Selbstauskunft darüber ab, dass er/ sie zur Inanspruchnahme der Dienstleis tung berechtigt ist und die Erbringung der pharmazeutischen Dienstleistung aktiv unterstützt. Mit der Unterschrift verbin det sich der/die Patient*in vertraglich mit der gewählten Apotheke. Zur Quittierung der Dienstleistung ist eine weitere Unterschrift erforderlich. Wird die gleiche Dienstleistung erneut in Anspruch genommen, wird diese auf dem bestehenden Vereinbarungsdokument vermerkt. Bei der Vereinbarung kann grundsätzlich eine Lang- oder Kurzfassung verwendet werden. Es wird empfohlen, die Kurzfassung zu verwenden, diese vor ab mit den Apothekendaten zu versehen und auf die Langfassung zu verweisen. Die Angabe von Name, Anschrift, Geburtsda tum, Kostenträgerkennung, Krankenkasse und Versichertennummer, die sich auch auf den Rezepten der Patient*innen be finden, ist notwendig. Optional kann eine Telefonnummer angegeben werden. Für die pharmazeutischen Dienstleis tungen Medikationsberatung, Orale An titumortherapie und Immunsuppressiva nach Organtransplantation ist zusätzlich eine Schweigepflichtsentbindung zielfüh rend. Diese ermöglicht die direkte Kom munikationmit Ärzt*innen, beispielsweise für schriftliche oder mündliche Rückspra chen sowie den Austausch von Unterla gen wie dem Medikationsplan und dem Ergebnisbericht. Der/die Patient*in kann auch selbst für den Informationstransfer sorgen, doch dies ist oft mit einem größe ren Aufwand verbunden. Zur Vereinbarung und Schweige pflichtsentbindung stellt die ABDA ent sprechende Dokumente auf Ihrer Home page zur Verfügung. Selbstverständlich kann die Vereinbarung auch digital, z.B. über ein Tablet erfolgen, von den Soft wareherstellern der Kassensysteme gibt es ebenfalls oftmals vorgefertigte Do kumente. Grundsätzlich verbleibt das Original in der Apotheke und dem/der Patient*in wird eine Kopie ausgehändigt,

ZU PRÜFENDE ABPs IM RAHMEN EINER AMTS-PRÜFUNG • (Pseudo-)Doppelmedikation • Interaktionen • Ungeeignetes bzw. unzweckmäßiges Dosierungsintervall • Ungeeigneter bzw. unzweckmäßiger Anwendungszeitpunkt (auch in Zu sammenhang mit Mahlzeiten) • Ungeeignete bzw. unzweckmäßige Darreichungsform • Anwendungsprobleme • Nebenwirkungen • Mangelnde Therapietreue • Indikation für Selbstmedikation un geeignet • Präparate der Selbstmedikation für Indikation ungeeignet • Über- oder Unterdosierungen in der Selbstmedikation • Kontraindikationen für Arzneimittel der Selbstmedikation •Nicht sachgerechte Lagerung

Abrechnung pharmazeutischer Dienstleistungen

Die Abrechnung der pharmazeutischen Dienstleistungen erfolgt sowohl bei pri vat als auch bei gesetzlich Versicherten gemäß den Vorgaben der Anlage 11 zum Rahmenvertrag nach § 129 SGB V. Dafür werden Belege verwendet, die vomNacht- und Notdienstfond (NNF) bereitgestellt werden. In Tabelle 2 finden Sie eine Über sicht, unter anderem zu den Sonder Pharmazentralnummern. Abbildung 1 enthält alle notwendigen Angaben zum Datensatz. Die Apotheke ist verpflichtet, spätes tens einen Monat nach Ablauf des Kalen dermonats, in dem die Leistung erbracht wurde, die Daten über ihr Apotheken rechenzentrum an den NNF zu liefern. 4 Basierend auf diesem Datensatz wird ein Abrechnungsdatensatz ohne Versicher ten- und Krankenkassenbezug vom Apo thekenrechenzentrum an den NNF wei tergeleitet. Der NNF ermittelt und zahlt auf dieser Grundlage die Vergütung an die Apotheke, möglicherweise unter Berück sichtigung einer Abstaffelung. Die Aus zahlung der Vergütung für pharmazeuti sche Dienstleistungen erfolgt zeitgleich mit der Notdienstpauschale zum Ende des Folgequartals. Diese Ausschüttung erfolgt brutto und die Zahlungen unter liegen der Umsatzsteuerpflicht. Etwaige nicht ausgeschöpfte Fondsanteile werden ins Folgequartal übertragen. Sollten die Summe der Abrechnungs preise der quartalsweise von allen öf fentlichen Apotheken eingereichten pharmazeutischen Dienstleistungen den verfügbaren Ausschüttungsbetrag für das Quartal überschreiten, wird für jede öffentliche Apotheke zunächst ein Betrag von bis zu 1.000 Euro pro Quartal ohne Abschlag abgerechnet. Im unwahrschein lichen Fall, dass das Ausschüttungsvolu men für pharmazeutische Dienstleistun gen nicht ausreicht, um alle erbrachten Dienstleistungen zu vergüten, werden Prioritäten für die einzelnen Dienstleis tungen herangezogen. Die Medikations analysen bei Polymedikation, Immunsup pression oder oraler Antitumortherapie haben hierbei die höchste Priorität und

Bereich, der eine vertrauliche Beratung ermöglicht, erfolgen. Nach Aufforderung der Krankenkasse ist eine gültige Beschei nigung über entsprechende Fort- bzw. Weiterbildungen vorzuweisen.

Orale Krebstherapie und Organtransplantation

Patientinnen, die entweder ein orales Antitumortherapeutikum ambulant neu verschrieben bekommen oder ein Immun suppressivum nach einer Organtransplan tation erhalten, können eine „Erweiterte Medikationsberatung“ in der Apotheke in Anspruch nehmen. Diese Beratung bein haltet neben der hierbei typischerweise zu erbringenden Leistung auch die Beson derheiten der oralen Antitumortherapie bzw. der immunsuppressiven Therapie nach Organtransplantation. Bei Bedarf kann zwei bis sechs Monate nach dieser erweiterten Beratung ein Folgegespräch in der Apotheke stattfinden, um eventuel le Anwendungsprobleme, Schwierigkeiten bei der Therapietreue oder Nebenwirkun gen mit den betroffenen Patientinnen zu besprechen.

Vereinbarung zwischen Apotheke und Versicherten

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DR. OL IVER SCHWALBE / ANNE LAHN

TABELLE 2: Zeitbedarf und Honorierung der pharmazeutischen Dienstleistungen. *=Bei erheblichen Umstellungen wird die Sonder-PZN 17716814 verwendet. Pharmazeutische Dienstleistung Zeitbedarf für die Durch führung Honorar (Netto) Sonder-PZN Blutdruck ca. 14 Minuten 11,20 € 17716872 Inhalativa ca. 25 Minuten 20,00 € 17716783 Medikationsberatung ca. 80 Minuten 90,00 € 17716808**

3 Deutschen Apothekerverbandes e.V. - Spitzen verband Bund der Krankenkassen. Rahmenver trag über die Arzneimittelversorgung nach § 129 Absatz 2 SGB V, Anlage 11. 2022 4 Spitzenverband Bund der Krankenkassen – Apo thekenrechenzentren. Anhang 3 – Pharmazeu tische Dienstleistungen zur Technischen Anlage 1 zur Arzneimittelabrechnungsvereinbarung gemäß § 300 Absatz 3 SGB V. 2021 5 https://www.dav-notdienstfonds.de/phar mazeutische-dienstleistungen/verguetung/? (Abgerufen am 16.07.2023) 6 https://www.dav-notdienstfonds.de/phar mazeutische-dienstleistungen/verguetung/? (Abgerufen am 16.07.2023, Abb. genehmigt durch den NNF) 7 www.apothekenkampagne.de (Abgerufen am 18.07.2023) 8 https://www.pdlcampus-live.de (Abgerufen am 18.07.2023) 9 Waltering I, Schwalbe O, Hempel G. Identifica tion of factors for a successful implementation of medication reviews in community pharma cies: Using Positive Deviance in pharmaceutical care. International Journal of Clinical Pharmacy (2022) 44:79–89 • Wir möchten Sie bei der sicheren und effektiven Anwendung Ihrer Arznei mittel gezielt unterstützen. • Wir überprüfen Ihren Medikations plan und halten in auf aktuellen Stand. • Durch diese Dienstleistung kann Ihr Arzneimittel optimal wirken FAZIT Seit mehr als einem Jahr besteht die Möglichkeit, ein Quintett aus phar mazeutischen Dienstleistungen in den Apotheken anzubieten und auch durch die Krankenkassen erstattet zu bekommen. Die Dienstleistungen erhöhen die Attraktivität des Arbeits platzes öffentliche Apotheke auch für den pharmazeutischen Nachwuchs. Mitarbeiter*innen können hier ihre pharmazeutischen Kompetenzen sinn voll einsetzen und dafür Wertschät zung erhalten. Die Dienstleistungen steigern die Qualität der pharmazeuti schen Versorgung und damit auch die Patientensicherheit. Starten Sie durch! AKTIVE PATIENTENANSPRACHE Mit welchen Argumenten können wir unsere Patient*innen für die verschie denen pDL gewinnen? • Diese neue Leistung wird aufgrund Ihres Zusatznutzens von Ihrer Kran kenkasse erstattet.

ca. 80 Minuten +

90,00 €

17716843 17716866 17716820 17716837

Orale Antitumortherapie

ca. 15 Minuten Folgegespräch 17,55 €

ca. 80 Minuten +

90,00 €

Immunsuppressiva nach Organtransplantation

ca. 15 Minuten Folgegespräch 17,55 €

ABDA u.a. in Ihrem pDL-Campus zur Ver fügung. 8 Die erste Kommunikationmit der Ärzteschaft kann über von der ABDA vor bereitete Flyer und Schulungsunterlagen erfolgen. Eine Festlegung der Kommu nikationswege, Aufgaben sowie Verant wortlichkeiten zwischen Arztpraxis und Apotheke ist ein maßgeblicher Faktor für eine erfolgreiche Durchführung von Me dikationsanalysen und sollte gut durch dacht sein. 9 Die Apothekensoftware lässt sich auch für die Patientenidentifikation nutzen. Mittels der ATC-Codes können Pa tienten die regelmäßig Inhalativa anwen den oder Blutdruckpräparate einnehmen, identifiziert und entsprechende Reminder in der Kundenkartei gemacht werden. Für die ersten Brown Bag Gespräche ist ausreichend viel Zeit einzuplanen, bei der Demonstration der Inhalativa haben sich Demogeräte und das Verweisen auf die Schulungsvideos der Deutschen Atem wegsliga bewährt. REFERENZEN & LITERATUR 1 https://www.pharmazeutische-zeitung.de/ bedeutung-und-pharmakotherapie-117911/ 2 Hämmerlein A, Müller U, Schulz M. Pharmacist led intervention study to improve inhalation technique in asthma and COPD patients. J Eval Clin Pract. 2011, 17(1):61-70.

werden erst zum Schluss anteilig gekürzt. 5 Der NNF ist von den Vereinbarungs partnern beauftragt, quartalsweise eine Übersicht zur Inanspruchnahme der Dienstleistungen, insbesondere hinsicht lich Art und Menge, zu übermitteln.

Wie erfolgt eine erfolgreiche Implemen tierung der pDL in den Apothekenalltag?

Für eine erfolgreiche Durchführung von pharmazeutischen Dienstleistungen ist das komplette Apothekenteam mit einzu beziehen. Neben der pharmazeutischen Expertise der Apotheker*innen und PTA ist auch das kaufmännische Know-How der PKA für die Organisation und Abrech nung von Vorteil. Für die Beratungstätig keiten sollte ein ansprechender Raum zur Verfügung stehen, in dem die Materialien bereitliegen. In einer Teambesprechung sollten Zuständigkeiten genau festgelegt werden: Welche Dienstleistungen werden von wem durchgeführt? Wie erfolgt die Terminvergabe? Wer ist für die Kommuni kation mit den Ärzten zuständig und wie werden die Patient*innen angesprochen? Flyer und weitere Informationen für die Kunden sind auf der Homepage der Apo thekenkampagne zu finden. 7 Umfang reiche Schulungsmaßnahmen stellt die

ABBILDUNG 1: Abrechnung der Pharmazeutischen Dienstleitungen 6

AKWL Fortbildung Aktuell – Das Journal / 7

ERWEITERTE MEDIKATIONSBERATUNG

Erweiterte Medikationsberatung Einfache Ansätze mit wirkungsvollen Effekten

Im Apothekenalltag kann es schwie rig sein, die Zeit und Ruhe für kom plexe Medikationsanalysen multi morbider Patient*innen zu finden, die nicht selten zehn oder mehr ver schiedene Arzneimittel einnehmen. Der Aufwand scheint groß, man ist vielleicht noch unsicher und es fällt schwer, den „ersten Schritt“ zu gehen und einfach anzufangen. Dieser Bei trag soll anhand ausgewählter Fall beispiele aus der Abteilung für Arz neimittelinformation und Medikati onsmanagement zeigen, dass auch Patienten mit relativ wenigen Arznei mitteln vom Angebot pharmazeuti scher Dienstleistungen profitieren können. Auch ein überschaubarer Aufwand für die Apotheke kann in vielen Fällen einen großen Nutzen für die Patient*innen bringen. Frau B. ist 72 Jahre alt. Sie leidet an Hyper tonie und Vorhofflimmern und hatte im letzten Jahr eine transitorische ischämi sche Attacke (TIA). Sie nimmt regelmäßig folgende Arzneimittel ein: • Flecainid 100 mg 1-0-1 • Candesartan 16 mg 1-0-1 • Lercanidipin 10 mg 1-0-1 • Metoprololsuccinat 47,5 mg 1-0-1 • Edoxaban 60 mg 0-0-1 Eigentlich fühlt sie sich gut und hat keine Symptome. Allerdings belastet es sie, so viele Tabletten nehmen zu müssen – sie fragt sich, ob man nicht einige weglassen könne, das sei alles so kompliziert. Au ßerdem berichtet sie, dass sie tagsüber häufig müde sei, weil sie morgens so früh aufstünde, um ihre Medikamente kor rekt einzunehmen. Auf die verwunderte Nachfrage der Apothekerin gibt sie an, man habe ihr gesagt, sie müsse wegen einer Wechselwirkung zwischen Meto prolol und Flecainid zwei bis drei Stun den Abstand zwischen den beiden Fallbeispiel 1: Verwirrung über Einnahmezeitpunkte

Dr. Julia Podlogar (Münster) ist Fachapothekerin für Arznei mittelinformation und Klinische Pharmazie. Sie leitet die Abteilung Arzneimittelinformation und Medikationsma nagement in der Apothekerkammer Westfalen-Lippe.

Dr. Julia Podlogar

Arzneimitteln einhalten. Deshalb stelle sie sich den Wecker auf fünf Uhr, nehme das Flecainid und lege sich dann wieder hin, könne aber meist nicht wieder einschla fen. Das Metoprololsuccinat nehme sie um acht Uhr zum Frühstück ein.

sechs) Stunden erreicht – also genau zu dem Zeitpunkt, zu dem Frau B. die Met oprololsuccinat-Tablette einnimmt. Aus den Metoprolol-Retardtabletten wird der Wirkstoff über zwanzig Stunden kontinu ierlich freigesetzt. Die versetzte Einnahme belastet also die Patientin unnötig und verhindert die Interaktion nicht. Sowohl für Candesartan als auch für Lercanidipin und Metoprololsuccinat ist laut Fachinformation eine einmal tägliche Einnahme vorgesehen, da die Halbwerts zeiten ausreichend lang sind bzw. im Falle des Metoprololsuccinats eine kontinuier liche Freisetzung über zwanzig Stunden gewährleistet ist. 1,3,4 Wieso die Tagesdosis hier auf morgens und abends aufgeteilt wird, ist unklar. Gerade in der antihyper tensiven Therapie, bei der der Nutzen für die Patienten nicht immer unmittelbar zu spüren ist, ist die Therapietreue häufig schlecht. Eine einmal tägliche Einnahme würde die Adhärenz und damit den Thera pieerfolg möglicherweise verbessern. Nach Rücksprache mit dem Arzt wird der Medikationsplan dahingehend geändert, dass Frau B. die morgendliche Dosis von Flecainid zeitgleich mit ihren anderen Arzneimitteln einnehmen kann. Die be kannte, aber nicht zu vermeidende Inter aktion zwischen Flecainid und Metopro lolsuccinat wird weiterhin beobachtet, es besteht aber angesichts der guten kli nischen Situation kein Handlungsbedarf. Für die zweimal tägliche Einnahme der Das Ergebnis

Die Analyse

Frau B. nimmt regelmäßig fünf Arzneimit tel ein und hat damit Anspruch auf die pharmazeutische Dienstleistung “Erwei terte Medikationsberatung bei Polyme dikation“. Ein Interaktionscheck zeigt der Apothekerin, dass tatsächlich eine Inter aktion zwischen Metoprolol(succinat) und Flecainid besteht. Da beide sowohl Sub strat als auch Hemmer des CYP2D6 sind, kann es in dieser Kombination zu einer gegenseitigen Abbauhemmung kommen. Zudem soll die Kombination von Betablo ckern mit Klasse-I-Antiarrhythmika auf grund der potenziell additiven Wirkungen auf die atrioventrikuläre Überleitungszeit und der additiven negativ-inotropen Wir kungen grundsätzlich mit Vorsicht erfol gen. Eine Dosisreduktion kann erforderlich sein. Im Fall von Frau B. finden regelmäßig EKG-Kontrollen statt. Von Plasmaspiegel kontrollen habe der Arzt bisher abgese hen, da klinisch alles in Ordnung scheine. Entscheidend für die Beratung ist, dass sich die Interaktion durch versetzte Ein nahmezeitpunkte nicht verhindern lässt. Die Plasmahalbwertzeit von Flecainid be trägt laut Fachinformation zwanzig Stun den 1 ; die maximale Plasmakonzentration ist nach durchschnittlich drei (zwei bis

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DR. JUL IA PODLOGAR

Blutdrucksenker gab es seitens des Arztes keinen besonderen Grund; ab sofort wird die gesamte Tagesdosis morgens einge nommen. Statt neun Tabletten zu drei ver schiedenen Zeitpunkten muss sie nun nur noch sechs Tabletten zu zwei Zeitpunkten einnehmen, was sie deutlich entlastet. Um zu überprüfen, ob das geänderte Ein nahmeschema entgegen der Erwartung doch Auswirkungen auf den Blutdruck der Patientin hat, wird ein Termin für die phar mazeutische Dienstleistung „Standardi sierte Risikoerfassung hoher Blutdruck“ in zwei Wochen vereinbart. Durch eine nicht mehr nachvollziehbare Empfehlung zur getrennten Einnahme von Flecainid und Metoprololsuccinat wurde die Patientin in ihrem Alltag stark belastet. Die Interaktion ist zwar klinisch relevant und muss überwacht werden, der Einnahmezeitpunkt hat hierauf je doch keinen Einfluss. Durch das Gespräch im Rahmen der erweiterten Medikations beratung kam das Problem ans Licht und konnte ohne großen Aufwand behoben werden. Frau M. ist 65 Jahre alt. Im letzten Jahr wurde bei ihr ein Estrogenrezeptor-po sitives Mammakarzinom diagnostiziert und mit Operation, Chemotherapie und Bestrahlung behandelt. Nach Abschluss der Chemotherapie wurde ihr vor vier Mo naten der Aromataseinhibitor Letrozol als adjuvante endokrine Therapie verordnet, den sie jeden Morgen einnimmt. Weitere Arzneimittel nimmt sie nicht ein. Auf die Frage, wie es ihr jetzt gehe, antwortet sie bei der Einlösung ihres Fol gerezepts zunächst positiv: Sie sei sehr er leichtert, dass sie die Erkrankung so weit gut überstanden habe und die Chemo therapie endlich vorbei sei. Nun freue sie sich darauf, wieder mit ihren Enkelkindern herumtoben, schwimmen und wandern gehen zu können. Einen Wermutstropfen gebe es allerdings: Seit neuestem leide sie unter Schmerzen in den Hand- und Kniegelenken, die sie im Alltag sehr ein schränken und belasten. Das ärgere sie, da sie sich eigentlich wieder recht fit fühle und voller Tatendrang sei. Sie habe schon Fazit Fallbeispiel 2: Eine Brustkrebspatientin mit Gelenkschmerzen

ABBILDUNG 1: Die Optimierung der Einnahmezeitpunkte kann die Arzneimitteltherapie der Patientinnen und Patienten vereinfachen und so einen entscheidenden Beitrag zur Förde rung der Adhärenz leisten. Foto: DEPOSITPHOTOS

verordnet, da diese Wirkstoffgruppe bei postmenopausalen Frauen eine Überle genheit gegenüber Tamoxifen in Bezug auf Gesamtüberleben und krankheitsfrei es Überleben zeigen konnte. Essenziell für den Therapieerfolg der endokrinen The rapie – unabhängig von der Auswahl des Wirkstoffs – ist eine gute Adhärenz über den gesamten empfohlenen Therapiezeit raum von in der Regel fünf Jahren. Etwa die Hälfte der Frauen bricht die Therapie allerdings früher ab. Dieser Mangel an Ad härenz ist mit einem signifikant erhöhten Sterberisiko verbunden. 5 Ein relevanter Grund für die geringe Adhärenz sind unerwünschte Begleiter scheinungen der Therapie. Neben gastro intestinalen Beschwerden und Hitzewal lungen treten unter Aromatasehemmern häufig Arthralgien auf, die meist in den ersten sechs Monaten der Therapie ein setzen und zunächst stärker werden, um dann im Verlauf wieder abzunehmen. Häufig betroffen sind Hand- und Knie gelenke. Die Ursache ist bisher nicht voll ständig bekannt. Moderate körperliche Aktivität wie Schwimmen, Radfahren oder Nordic Walking kann die Beschwerden lin dern. Als Bedarfsmedikation kommt z. B. Ibuprofen in Frage. Die Apothekerin klärt die Patientin im Rahmen des Gesprächs darüber auf, dass ihre Beschwerden eine Nebenwirkung der Therapie mit Letrozol sein könnten. Da

einen Termin beim Rheumatologen ge macht. Die Apothekerin hat jedoch bereits einen Verdacht, was hinter den Beschwer den stecken könnte, und bietet der Pati entin an, sich die Zeit für ein ausführliches Gespräch mit ihr zu nehmen.

Die Analyse

Als Patientin, der innerhalb der letzten sechs Monate ein orales Krebsmedika ment verordnet wurde, hat Frau M. An spruch auf die Erbringung der pharmazeu tischen Dienstleistung „Pharmazeutische Betreuung bei oraler Antitumortherapie“. Die Voraussetzungen für diese Dienstleis tung sind nämlich nicht nur bei Einnahme oraler Zytostatika oder Tyrosinkinase-Inhi bitoren erfüllt, sondern betreffen alle Arz neimittel des ATC-Codes „L – Antineoplas tische und Immunmodulierende Mittel“, worunter auch Tamoxifen, Anastrozol und Letrozol fallen. Nach Abschluss der Chemotherapie wird eine adjuvante endokrine Therapie bei Estrogenrezeptor-positivem Mamma karzinom laut der S3-Leitlinie „Diagnos tik und Therapie des Mammakarzinoms“ grundsätzlich empfohlen. Die Therapie mit Tamoxifen oder einem Aromatase hemmer reduziert die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs relativ ca. um 40 % und die des Versterbens relativ um 30 % 5 . Für Frau M. wurde ein Aromataseinhibitor

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ERWEITERTE MEDIKATIONSBERATUNG

die Schmerzen erst kurz nach Behandlung aufgetreten sind, ist die Wahrscheinlich keit eines Zusammenhangs hoch. Sie rät ihr, die Tablette abends statt morgens ein zunehmen. Manchmal lassen sich die Be schwerden allein dadurch schon lindern. Außerdem nehmen sie häufig im Laufe einiger Zeit von selbst wieder ab. Falls die Schmerzen fortbestehen, könnte Frau M. mit ihrem Arzt auch über einen Wechsel auf Tamoxifen sprechen, für das Gelenk schmerzen eher untypisch sind. Laut Leit linie kann bei schweren Nebenwirkungen, die die Therapieadhärenz gefährden, bei postmenopausalen Frauen ein Wechsel von einem Aromatasehemmer auf Tam oxifen (und umgekehrt) erwogen werden. Die höhere Wahrscheinlichkeit einer gu ten Adhärenz überwiegt dabei die – unter optimalen Bedingungen – bessere Wirk samkeit des Aromatasehemmers. Frau M. bekommt außerdem ein Patientenmerk blatt des AMBORA-Projekts zum Thema Gelenkschmerzen (siehe Kasten), auf dem laienverständlich erklärt wird, wodurch die Beschwerden verursacht werden, wel che Maßnahmen Linderung verschaffen und welche Optionen es gibt, wenn die Probleme nicht nachlassen. Eventuell wäre bei Frau M. die Bestim mung des Vitamin-D-Status und ggf. eine Supplementation sinnvoll, da das ohnehin bei postmenopausalen Frauen vorliegen de Osteoporoserisiko durch die endokrine Therapie weiter erhöht wird. Ob Calcium ebenfalls supplementiert werden soll te, kann durch eine Erhebung der Calci umzufuhr über die normale Ernährung geklärt werden. Hierfür stehen im In ternet Rechner zur Verfügung (z.B. htt ps://www.gesundheitsinformation.de/ kalziumrechner/). Frau M. entscheidet sich, die Ausprägung der Gelenkbeschwerden zunächst noch für einige Monate zu beobachten und bei Bedarf im Rahmen der Selbstmedikation mit Ibuprofen zu behandeln. Ein modera tes Trainingsprogramm mit Schwimmen und leichtem Krafttraining hatte sie oh nehin schon begonnen, verspricht aber, sich nicht zu übernehmen. Dass sie nun eine Erklärung für ihre Probleme hat und sich Hoffnung machen darf, dass die Be schwerden sich von selbst lindern, hilft ihr, die Situation zu akzeptieren. Außer dem beruhigt sie die Information, dass die Das Ergebnis

Option auf einen Wechsel zu Tamoxifen besteht, wenn die Schmerzen für sie nicht mehr akzeptabel sind. Sie ist hoch moti viert, die endokrine Therapie die vollen fünf Jahre durchzuhalten. Ihren Vitamin D-Status will sie beim Arzt bestimmen lassen. Beim Folgegespräch nach drei Mona ten berichtet Frau M. erleichtert, dass sich die Schmerzen deutlich gebessert haben. Sie ist froh, dass sie durchgehalten hat, und sehr dankbar für die pharmazeutische Betreuung durch ihre Apotheke. Über die Wintermonate nimmt sie nun zusätzlich 1000 IE Vitamin D pro Tag ein. Eine Sup plementation von Calcium ist nicht not wendig, da sie über ihre normale, ausge wogene Ernährung bereits mehr als die empfohlenen 1000 mg pro Tag zu sich nimmt. Durch das Gespräch mit der Apothekerin im Rahmen der „Pharmazeutischen Be treuung bei oraler Antitumortherapie“ ha ben sich das Verständnis für die Therapie und mögliche Nebenwirkungen bei Frau M. deutlich erhöht. Sie hat erfahren, wo ihre Gelenkschmerzen herrühren und dass sie wahrscheinlich vorübergehend sein würden, was ihr die Akzeptanz erheblich erleichtert hat. Gleichzeitig hat sie die In formation beruhigt, bei inakzeptablen un erwünschten Wirkungen mit ihrem Arzt über einen Wechsel zu Tamoxifen spre chen zu können. Die fertigen Merkblätter des AMBORA-Projekts haben der Apothe kerin die Beratung erheblich erleichtert. Herr G. ist ein 67-jähriger Stammkunde und kommt mit seiner Medikation eigent lich gut zurecht. Er ist gut informiert über seine Erkrankungen und kennt die Indika tionen seiner Arzneimittel. Dennoch fragt er von sich aus an, ob die Apotheke ihm die erweiterte Medikationsberatung bei Polymedikation anbieten kann, von der er in der Zeitung gelesen hat – nur um si cherzugehen, dass alles in Ordnung ist. Er nimmt folgende Arzneimittel regelmäßig ein: Fazit Fallbeispiel 3: Wechselwirkungen mit Nahrungsergänzungsmitteln

• L-Thyroxin 50 µg 1-0-0 • Metformin 500 mg 1-0-1 Zum Gesprächstermin bringt er neben den bekannten Arzneimit teln noch eine weitere Packung mit, die er etwas verschämt auf den Tisch legt, weil er sie im Internet bestellt hat: ein Präpa rat mit Grüntee-Extrakt. Er habe gelesen, dass dieser auf natürliche Weise den Blut zucker und den Cholesterinwert senke, zur Gewichtsreduktion beitrage und außer dem vor Krebs schütze. Das könne doch nicht schaden? Grüntee sei doch so ge sund, da müsse der konzentrierte Extrakt ja noch besser sein. vereinbarten DAS AMBORA-PROJEKT Die von der Deutschen Krebshilfe ge förderte Studie AMBORA (Arzneimit teltherapiesicherheit bei der Behand lung mit neuen oralen Antitumor wirkstoffen) hat gezeigt, dass Patienten mit oraler Tumortherapie von einer zusätzlichen engmaschigen Therapiebegleitung profitieren. Diese Form der Therapiebegleitung erhöhte nicht nur die Arzneimitteltherapiesi cherheit, sondern verbesserte auch deutlich das Wissen und Befinden der Patienten bei der Behandlung mit ora len Tumortherapeutika. Basierend auf den sehr positiven Ergebnissen der AMBORA-Studie wurde ein interpro fessionelles Kompetenz- und Bera tungszentrum zur Optimierung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) bei oraler Tumortherapie am Universitätsklinikum Erlangen imple mentiert. Unter https://www.ccc.uk erlangen.de/beratung/orale-tumort herapie-ambora/ finden sich unter an deremMerkblätter für Patienten und Fachkreise zu einzelnen Wirkstoffen und häufigen Nebenwirkungen sowie Einnahmepläne, die für die Beratung von Krebspatienten in der Apotheke äußerst hilfreich sind.

Die Analyse

Die Überprüfung der verordneten Medi kation ist schnell erledigt: Es gibt keine relevanten Interaktionen, die Einnahme zeitpunkte sind korrekt und der Patient verträgt seine Arzneimittel gut. Nach

• Lisinopril 5 mg 1-0-0 • Lercanidipin 10 mg 1-0-0 • Atorvastatin 10 mg 0-0-1

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DR. JUL IA PODLOGAR

leidet, die aber zurzeit mit Citalopram gut eingestellt sind. Weitere Diagnosen sind arterielle Hypertonie, Hypercholesterin ämie und – seit etwa zwei Jahren – ein Restless-Legs-Syndrom (RLS). Folgende Arzneimittel nimmt er regelmäßig ein:

seiner Aussage sind Blutdruck, Blutzucker und TSH bei seinen regelmäßigen Arztter minen immer in Ordnung. Etwas schwieriger ist die Beurteilung des Grüntee-Präparats, auch in Bezug auf Wechselwirkungen mit den verordneten Arzneimitteln. Für einen ersten Über blick schaut die Apothekerin bei „Klartext Nahrungsergänzung“ nach, einem An gebot der Verbraucherzentralen, in dem unabhängige Informationen über Nah rungsergänzungsmittel zu finden sind. Gesundheits- oder indikationsbezogene Aussagen zu Lebensmitteln, zu denen auch die Nahrungsergänzungsmittel ge hören, sind grundsätzlich verboten – es sei denn, sie sind von der europäischen Lebensmittelsicherheitsbehörde EFSA geprüft und auf der EU-Health-Claims Liste veröffentlicht. Für Grüntee-Extrakt existieren solche erlaubten Health Claims nicht, bisher wurden alle gestellten An träge abgelehnt. Neben dem fehlenden Nutzen werden schwerwiegende Ne benwirkungen beschrieben, zum Beispiel Leberschädigungen bis hin zum Leber versagen, erhöhter Blutdruck und erhöh ter Augeninnendruck. 6 Auch zahlreiche Wechselwirkungen mit Arzneimitteln sind laut „Klartext Nahrungsergänzung“ bekannt, zum Beispiel mit Gerinnungs hemmern, Betablockern und Choleste rinsenkern. Da die Apothekerin mit den ihr zur Verfügung stehenden Quellen keine tieferen Informationen über diese Interaktionen findet, ruft sie in der Ab teilung für Arzneimittelinformation und Medikationsmanagement der AKWL an: Sie weiß, dass die Mitarbeiterinnen dort Zugriff auf zahlreiche, auch kostenpflich tige internationale Datenbanken haben. Nach kurzer Zeit erhält die Apothekerin die gewünschte Antwort: Die in Grüntee Extrakt enthaltenen Catechine, vor allem Epicatechingallat (ECG) und Epigallocate chingallat (EGCG), hemmen den an der Re sorption von Atorvastatin beteiligten or ganischen Anionentransporter (OATP) im Dünndarm, woraus deutlich verringerte Plasmaspiegel an Atorvastatin resultieren können. Auch die Resorption von Lisinopril kann beeinträchtigt sein. 7

die Einnahme von Grüntee-Extrakt nach derzeitigem Stand keinerlei Nutzen er warten lässt, auf der anderen Seite jedoch ein potenzielles Risiko in Bezug auf Inter aktionen und unerwünschte Wirkungen besteht, fällt die Abwägung in diesem Fall eindeutig negativ aus. Die Apothekerin rät von der weiteren Einnahme des Grüntee Präparats dringend ab. Der Genuss von grünem Tee als Getränk stellt jedoch in üblichen Mengen kein Problem dar. In Be zug auf die Arzneimitteltherapie selbst besteht kein Änderungsbedarf. Herr G. ist zufrieden, dass grundsätzlich alles in Ord nung ist, und dankbar für die kompeten te Beratung. Das Grüntee-Präparat wird entsorgt. Anders als bei der üblichen Beratungssitu ation in der Apotheke kommen beim Ge sprächstermin im Rahmen der erweiter ten Medikationsberatung auch Präparate „auf den Tisch“, die nicht in der Apotheke gekauft wurden, aber dennoch relevant für den Therapieerfolg oder potenziell ge sundheitsgefährdend sein können. Patien ten sollten im Vorfeld unbedingt ermutigt werden, wirklich alle von ihnen eingenom menen Präparate zum Gesprächstermin mitzubringen. Fazit

• Citalopram 20 mg 1-0-0 • Ramipril 10 mg 1-0-0 • Indapamid 1,5 mg ret. 1-0-0 • Atorvastatin 10 mg 0-0-1 • Ropinirol 0,5 mg 0-0-1

Bei der Einlösung seiner Rezepte fragt er nach einem Schlafmittel – vielleicht „was Pflanzliches“. Auf Nachfrage sagt er, dass diese „Tablette am Abend“ ja ohnehin nichts mehr bringe. Seit einigen Wochen werde er kurz nach dem Einschlafen ge gen Mitternacht von einem unerträgli chen Bewegungsdrang und Kribbeln der Beine wach, die ihn zum Aufstehen und Umhergehen zwängen. Nur mit großer Mühe könne er dann wieder einschlafen. Er sei dadurch ziemlich erschöpft und wol le endlich mal wieder gut schlafen. Die Apothekerin vermutet, dass die Schlafprobleme mit dem bereits dia gnostizierten Restless-Legs-Syndrom in Zusammenhang stehen und bietet Herrn R. an, sich die Medikation einmal genauer anzuschauen.

Fallbeispiel 4: Ein Patient mit Restless-Legs-Syndrom

Herr R. ist ein 71-jähriger Stammkunde, der seit vielen Jahren unter Depressionen

Das Ergebnis

Nicht nur in der Arzneimitteltherapie, sondern auch bei der Anwendung von Nahrungsergänzungsmitteln muss eine Nutzen-Risiko-Abwägung stattfinden. Da

ABBILDUNG 2: Der Genuss von grünem Tee in üblichen Mengen ist im Allgemeinen un bedenklich. Die Einnahme von Grünteeextrakt als Nahrungsergänzungsmittel kann jedoch gesundheitliche Risiken bergen. Foto: iStock/designer491

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ERWEITERTE MEDIKATIONSBERATUNG

sei – ob es da denn keine Alternative gebe, zum Beispiel Tropfen? Der Apotheker horcht auf: Durch das Mörsern geht der Retardierungseffekt der Arzneiform teil weise verloren und es werden unter Um ständen subtherapeutische Spiegel er reicht, die die neu aufgetretenen Anfälle erklären können. Auf Nachfrage gibt Herr W. an, dass er die Tabletten nach Anla ge des Stomas „unverdaut“ im Beutel wiedergefunden habe und deshalb aus Angst vor Wirkungslosigkeit eigenstän dig begonnen habe, sie vor der Einnahme zu mörsern und in Wasser suspendiert einzunehmen. Bei Ergenyl® chrono handelt es sich um Matrixtabletten, aus denen der Wirk stoff nach und nach abgegeben wird. Das Gerüst bleibt dabei zum Teil erhalten und kann im Stuhl auftauchen, was in einem Stomabeutel naturgemäß eher auffällt und den Patienten stark verunsichern kann. Herr W. wird darüber aufgeklärt, dass die im Stomabeutel gefundenen Rückstände der Retardtabletten lediglich aus der Ma trix der Tablette bestehen, der Wirkstoff jedoch bereits vorher aus dem Gerüst he rausgelöst und aufgenommen wird. Ein Mörsern ist somit nicht nur unnötig, son dern hat wegen des aufgehobenen Retar dierungseffekts wahrscheinlich sogar die Anfälle verursacht. Herr W. ist erleichtert, nun eine Erklärung für die Ereignisse zu haben – ebenso wie sein behandelnder Neurologe, der nicht darüber informiert war, dass die Tabletten gemörsert wur den. Er hatte für seinen Patienten bereits eine Umstellung auf ein anderes Antiepi leptikum geplant, was er jedoch nun zu rückstellen kann. Im Rahmen eines strukturierten Ge sprächs über die Arzneimitteltherapie können Sachverhalte ans Licht kommen, die schnell übersehen werden, wenn an dere Dinge im Vordergrund stehen. Hier spielen das strukturierte Vorgehen bei der Analyse und die vertiefte pharmazeuti sche Perspektive eine entscheidende Rolle für den Therapieerfolg. Das Ergebnis Fazit

Die Analyse

Eisenstatus überprüfen lassen, wobei ein deutlich erniedrigter Ferritin-Wert auf fiel. Herr R. nimmt jetzt ein hochdosiertes Eisenpräparat. Außerdem seien die RLS Symptome durch die spätere Einnahme des Ropinirols deutlich besser. Herr R. hat außerdem einen Termin mit seinem Neu rologen vereinbart.

Im Rahmen der Medikationsanalyse er fragt die Apothekerin unter anderem die genauen Einnahmezeitpunkte der ein zelnen Arzneimittel. Dabei stellt sich he raus, dass Herr R. die Ropinirol-Tablette direkt zum Abendbrot gegen 18:30 Uhr einnimmt, da er sie dann gastrointestinal besser verträgt. Ropinirol sollte laut Fach information kurz vor dem Zubettgehen eingenommen werden, kann jedoch auch bis zu drei Stunden vorher eingenommen werden. 8 Aus pharmakokinetischer Sicht ist diese frühe Einnahme weniger sinnvoll, denn laut Fachinformation werden ma ximale Plasmaspiegel 1,5 Stunden nach oraler Applikation erreicht. Zielführender – und auch in Leitlinien 9 empfohlen – ist daher eine Einnahme etwa ein bis zwei Stunden vor dem üblichen Symptombe ginn, hier also um etwa 22 Uhr. So sind die Wirkstoffspiegel zum Zeitpunkt der stärksten Symptomatik am höchsten. Au ßerdem sollte ärztlicherseits überprüft werden, ob die Dosierung von 0,5 mg Ropinirol noch ausreicht – häufig sind im Krankheitsverlauf steigende Dosierungen erforderlich. Ein wichtiger Therapieansatz beim RLS ist die Kontrolle des Eisenstatus mit einer sich ggf. anschließenden Eisensubstitu tion, da ein zu niedriger Eisenstatus die Symptomatik verstärken kann. 10 Zum Zeit punkt der Diagnose, bei Therapiebeginn mit Arzneimitteln und immer dann, wenn es im Verlauf zu einer Verschlechterung der RLS-Symptomatik kommt, soll der Ei senstoffwechsel (Serumferritin, Transfer rinsättigung, Eisen und Eisenbindungska pazität) kontrolliert werden. Die Apothekerin empfiehlt Herrn B., das Ropinirol ab sofort erst um etwa 22 Uhr einzunehmen. Zur besseren gastrointes tinalen Verträglichkeit kann er dazu noch eine Kleinigkeit essen, wenn nötig. Außer dem bestärkt sie ihn, einen Termin beim Neurologen zu vereinbaren, den er zuletzt bei der Diagnosestellung vor zwei Jahren aufgesucht hatte. Darüber hinaus emp fiehlt sie ihm, beim nächsten Hausarzt besuch den Eisenstatus bestimmen zu lassen. Herr R. berichtet einige Wochen später, dass es ihm schon viel besser gehe. Er habe von seinem Hausarzt den Das Ergebnis

Fazit

Auch kleine Veränderungen in der Medika tion – wie hier die Verlegung des Einnah mezeitpunkts des Ropinirols – können den Therapieerfolg maßgeblich verbessern.

Fallbeispiel 5: „Unverdaute“ Tabletten im Stomabeutel

Herr W. (58 Jahre) leidet seit langem unter kryptogener fokaler Epilepsie mit komple xen fokalen Anfällen. Unter der Therapie mit Ergenyl® chrono (Natriumvalproat/ Valproinsäure) war er jedoch seit Jahren gut eingestellt und anfallsfrei. Aufgrund eines Kolonkarzinoms, dessen Therapie inzwischen abgeschlossen ist, unterzog er sich einer Kolektomie und trägt seither ein Ileostoma. Weitere Diagnosen sind Hypertonie und Diabetes mellitus. Folgen de Arzneimittel werden ihm regelmäßig verordnet: • Enalapril 10 mg 1-0-0 • Amlodipin 5 mg 1-0-0 • Metformin 500 mg 1-0-1 • Macrogol Btl. 1-0-1 • Ergenyl® chrono (Natriumvalproat / Valproinsäure) 500 mg 1-0-1 Beim Einlösen seiner Rezepte wirkt er sehr betrübt, denn in den letztenMonaten hat te er wieder mehrere epileptische Anfälle, nachdem er zuvor jahrelang anfallsfrei war. Nun soll er nicht mehr Auto fahren und hat außerdem große Angst vor er neuten Anfällen, zumal er nicht versteht, warum die bisher so zuverlässige antiepi leptische Therapie nicht mehr wirkt. Im Rahmen der „ErweitertenMedikations beratung bei Polymedikation“ bespricht der Apotheker mit Herrn W. unter ande rem die konkreten Anwendungsmodalitä ten der einzelnen Arzneimittel. Dabei er wähnt er beiläufig, dass das Mörsern der Ergenyl-Tabletten schon recht mühselig Die Analyse

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