Online Mitteilungsblatt 2/2022, 2. Dezember 2022

CIRS-GIPFEL · IMPRESSUM

Impressum

Mitteilungsblatt der Apothekerkammer Westfalen-Lippe Ausgabe online 2/2022 Herausgeber Apothekerkammer Westfalen-Lippe, Bismarckallee 25, 48151 Münster, Tel: 0251 520050, Fax: 0251 521650,

E-Mail: info@akwl.de, Internet: www.akwl.de Redaktion Michael Schmitz (V. i. S. d. P.), Dr. Andreas Walter

Layout Petra Wiedorn, Michael Schmitz Mitarbeiter*innen an dieser Ausgabe Michael Schmitz, Sebastian Sokolowski Das Mitteilungsblatt (MB) der Apothe kerkammer Westfalen-Lippe erscheint regelmäßig circa alle zwei Monate. Das nächste Mitteilungsblatt (Nr. 1/2023) ist wieder eine Druck-Ausgabe. Der Redaktionsschluss ist am 30.12.2023. Der Bezugspreis ist für die Mitglieder der AKWL im Kammerbeitrag enthalten. Nachdruck – auch in Auszügen – nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausge bers. Bildernachweise Titelbild, S. 10 ©RED. CIRS S. 3 , 4 ©Sebastian Sokolowski dass die nachgestellten „Fehler“ mit Auf merksamkeit und auch als Team entdeckt wurden. Beispiele wie diese zeigen, wie bedeu tend es für alle an der Patientenversor gung Beteiligten ist, aus den eigenen und den Erfahrungen anderer konstruktiv zu lernen, Lösungsstrategien zu entwickeln und daraus entsprechende Maßnahmen für die Zukunft abzuleiten. Das seit 2012 in NRW existierende CIRS-Netzwerk wird dabei auch zukünftig einen grundlegen den Beitrag zur aktiven Patientensicher heit leisten. < S. 3, 5 ©Petra Wiedorn S. 6, 7 ©Michael Schmitz S. 8, 9 ©Peter Leßmann S. 10 ©Michael Möller S. 9 ©Birte Kassenbrock

Einblick in den CIRS-Gipfel 2022: In einer provisorisch eingerichteten Apotheke wurden Medikationsfeh ler für kleine Gruppen erlebbar gemacht.

Bundesapothekerkammer) in ihren Be grüßungsworten unterstrichen: „Fehler können passieren, auch im Gesundheits wesen“, so Friedrich, „derselbe Fehler soll te nur nicht zweimal passieren. Wichtig ist, transparent und ohne Schuldzuwei sung mit solchen Fehlern umzugehen, und zwar sektoren- und berufsgruppen übergreifend.“ Hannes Müller betonte dies ebenfalls: „Ich erlebe jeden Tag, wie wichtig der offene Austausch über Fehler ist, berichtete Müller aus seinem Alltag als Apotheken-Inhaber. „Wir müssen uns bewusst sein, dass Fehler überall möglich sind, und uns darüber austauschen – so wohl im Apothekenteam als auch mit anderen Akteuren.“ Müller verdeutlichte in seinem Grußwort zudem, wie die an fänglichen Bedenken der Ärzteschaft, die Apothekerinnen und Apotheker an dem gemeinsamen CIRS-Portal zu beteiligen schon bald einem sehr guten interprofes sionellen Miteinander gewichen seien. Workshops und „ Rooms of Horrors ” Im Zentrum des Gipfels standen diver se Workshops, die sich mit Themen wie angstfreier Kommunikation, Patienten sicherheit in der Akutversorgung (An onymes Meldesystem Akutversorgung – AMA) und Führung beschäftigten. Die Bedeutung von Sicherheitskultur hautnah erlebbar machten zwei eigens

eingerichtete „Rooms of Horror“: In ei ner provisorisch eingerichteten Apothe ke wurden Medikationsfehler für kleine Gruppen erlebbar gemacht. Sei es eine Namensverwechslung (Unterschied zwi schen Rezept und Lieferschein erkennbar) oder irreführende Dosierungsangaben – 2,5 Milligramm Wirkstoff, oder doch 2,5 Tabletten eines Präparats. Im Team galt es, mögliche Fehlerquellen zu erken nen und auszumerzen. Das gilt auch für eine falsche Dosis eines Medikaments für frühgeborene Säuglinge, die auf in dividuell herzustellende Arzneimittel angewiesen sind: Auch hier gelte es, die Plausibilität der Dosis zu prüfen, so die Organisatoren. Vermeintliche Details sind relevant Stark frequentiert war auch ein weiterer „Room of Horror“, der ein Patientenzim mer in einem Krankenhaus nachbildete. Und auch hier sind es wiederum ver meintliche Kleinigkeiten, die sicherheits relevant sind: Ein Patient erhält Penicillin, obwohl bereits eine Penicillin-Allergie do kumentiert ist. Den lebertoxischen Wirk stoff Paracetamol bekommt der Patient gleich doppelt – sowohl als Tablette als auch als Infusion. Und zu essen gibt’s als Nachtisch „normalen“ Joghurt: Die doku mentierte Laktose-Intoleranz des Patien ten wird übersehen. Auch hier zeigte sich,

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