Mitteilungsblatt Nr. 2/2017 (27. April 2017) inkl. AKWL-Geschäftsbericht 2016

AUS-/FORTBILDUNG UND AMTS

Ein Fall aus CIRS-Pharmazie

Inhaliersysteme richtig anwenden Folgendes Ereignis fiel in der Rezeptur einer Apotheke auf:

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie hätte es vermieden werden können? Dosier-Aerosol nicht ausreichend erklärt; bzw. vom Apotheken-Personal wurde diese Möglichkeit der Inhalation gar nicht für möglich gehalten.

Was ist passiert? Patient inhaliert sein Dosier-Aerosol falsch: Dosierung 2x tgl. 2 Hub Er inhaliert folgendermaßen: 2x hin- tereinander auslösen und danach 1x inhalieren. Was war das Ergebnis? Wirkung nicht wie erwünscht; Atemnot.

> CIRS-Pharmazie NRW ist eine gemeinsame Initiative der Apothe- kerkammern Nordrhein (AKNR) und Westfalen-Lippe (AKWL). Die Buchstaben „CIRS“ stehen für Critical Incident Reporting-System, zu Deutsch „Datenbank für kritische Vorfälle/Ereignisse“. Es handelt sich um ein internetge- stütztes Fehlerberichts- und Lernsystem zur anonymen Mel- dung von Medikationsfehlern und „Beinahe“-Medikationsfehlern in der Apotheke. Medikationsfehler in der Apotheke kön- nen auch in der Rezeptur auftreten. Dies betrifft Bereiche wie Zuständigkeiten/ Multitasking, Plausibilitätsprüfung, Her- stellungsanweisung und -technik, Vorbe- reitung des Arbeitsplatzes/Hygiene, Funk- tion der Waagen, Haltbarkeit/Kennzeich- nung oder die Zusammenarbeit zwischen Apotheker/in und PTA. Der Medikationsfehler trat während der Abgabe des Arzneimittels in der Apothe- ke auf. Die Information des Kunden über die richtige Anwendung des Arzneimittels ist ein wichtiger und notweniger Schritt im Medikationsprozess. Inhaliersysteme bedürfen einer besonders intensiven Be- ratung. Es sollte beachtet werden, ob es sich um ein Dosieraerosol oder um ein Pulverinhalator handelt, weil sich die Art der Anwendung unterscheidet. Hintergrund

Kam der Patient zu Schaden? Passagerer Schaden leicht - mittel

Fragen, die sich in diesem Fall stellen, sind:

WWW.CIRS-PHARMAZIE.DE

• Bekam der Patient das Dosieraerosol zum ersten Mal? • Wie lange schon wendet er es so an? • Wie konnte der Fehler aufgedeckt werden? • Hat der Patient selbst in der Apotheke nachgefragt, wie er das Arzneimittel richtig anwendet? • Wurde auch in Arztpraxis darauf hin- gewiesen, wie das Aerosol angewendet wird? <

Machen Sie mit! Erfassen Sie Medika- tionsfehler in der Apotheke online unter: www.cirs-pharmazie.de

Crash-Kurs für approbierte Wiedereinsteiger

Hilfe zur Selbsthilfe

> Möchten Sie nach einer Berufspause wieder in den Apothekenalltag einstei- gen und sich wieder auf den neusten Stand der Apothekenpraxis bringen? Dann ist unser neues Fortbildungsan- gebot, der Crash-Kurs für approbierte

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