Mitteilungsblatt 4/2023, 27. Oktober 2023

RATGEBER APOTHEKENPRAXIS

Ein Fall aus CIRS-NRW

> In der Apotheke wurde die Ab holnummer vertauscht und da durch ein falsches Medikament abgegeben: statt demMonopräpa rat mit Candesartan ein Kombinati onspräparat mit Candesartan und HCT (Hydrochlorothiazid). Ein Patientenschaden konnte ver hindert werden, weil der Patient so aufmerksam war und erkannte, dass das Medikament anders aus sah als zuvor. Doch wie kam es zu demMedikationsfeh ler in der Apotheke? Offenbar erfolgte kein Vergleich der Ab holnummern, kein Abgleich des Namens, kein Abscannen des Abholscheins, kein Beratungsgespräch über das verordnete Arzneimittel. Das alles sind sogenannte Sicherheitsbarrieren, die eine fehlerhafte Abgabe verhindern können. Nach einer solchen Falschabgabe sollte im Apothekenteam idealerweise besprochen werden, wie der Vorgang mit Abholschein in der Apotheke ablaufen soll. Eine mögliche Veränderung wäre die Verlagerung des Abholer-Regals in den Kommissionierautomaten. Dann kann es nicht zu einer Verwechslung nebenein anderliegender Packungen kommen. Die Auslagerung erfolgt nach Abscannen des Abholscheins. So kann ein kritisches Er eignis als Anlass genommen werden, um neue Sicherheitsbarrieren zu etablieren.

Fehlerhafte Medikamentenausgabe – Verwechslung der Abholnummer Folgendes kritisches Ereignis fiel in einer Apotheke auf:

Fall-Nr.: 250781

Was war das Ergebnis? Patient ruft zwei Tage später in der Apotheke an, da die Packungen der alten und der neuen Medikation un terschiedlich aussehen. Arzneimittel wurde ausgetauscht. Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie hätte es vermieden werden können? Unaufmerksamkeit, Stress. Beim Aus buchen des Vorgangs aus dem Sys tem immer den Kundenabholschein abscannen, so fallen Fehler eher auf.

Was ist passiert? Candesartan wurde auf Rezept bestellt und nach Lieferung im Abholregal un ter einer Abholnummer deponiert. Im Abholregal lag ein Candesartan / HCT für einen anderen Patienten direkt daneben. Es kam bei der Abgabe zur Verwechslung der Abholnummer. Die Verwechslung fiel nicht sofort auf, da die Rezeptkontrolle offensichtlich nicht oder nur oberflächlich stattfand.

WAS IST CIRS-NRW?

Die Buchstaben „CIRS“ stehen für Critical Incident Reporting-System, zu Deutsch „Datenbank für kritische Ereignisse“. Es handelt sich um ein internet gestütztes, einrichtungsübergreifendes Berichts- und Lernsystem zur anonymen Meldung von kritischen Ereignissen in der Patientenversorgung. CIRS-NRW ist eine gemeinsame Initiative der Ärztekammern Nordrhein (ÄKNO) und Westfalen-Lippe (ÄKWL), der Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein (KVNO) und Westfalen-Lippe (KVWL) und der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW) sowie der Apothekerkammern Nord rhein (AKNR) und Westfalen-Lippe (AKWL) in Zusammenarbeit mit demÄrztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ). Die Initiative soll dazu beitragen, dass über kritische Ereignisse offen gesprochen und aus ihnen gelernt wird. Somit sollen Wege zur Vermeidung von Risiken diskutiert und Lösungsstrategien erarbeitet werden. Langfristig soll CIRS-NRW dazu beitragen, die Sicherheitskultur in Nordrhein-Westfalen zu verbessern und die Patientensicherheit zu fördern. CIRS-NRW dient somit auch als Instrument des Risiko- und Qualitätsmanagements.

AKWL Mitteilungs blatt 04-2023 / 11