Mitteilungsblatt 4/2017, 13. Oktober 2017

AUS-/FORTBILDUNG UND AMTS

Ein Fall aus CIRS-Pharmazie

Gleichzeitige Anwendung von Insulin und Beta-Blocker Folgendes Ereignis fiel an der Schnittstelle Apotheke-Patient auf:

Pharmazie

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie hätte es vermieden werden können? Der Arzt war weder durch Hausarzt oder Diabetologen, noch durch den Patien- ten selbst über seine Insulineinstellung unterrichtet worden.

Was ist passiert? Insulinpflichtiger Diabetiker erhielt vom Neurologen eine Verordnung über Propranololhydrochlorid (nicht kardioselektiver Beta-Blocker ohne vasodilatierende Wirkung). Was war das Ergebnis? Da der Patient eine Kundenkarte in der Apotheke hat, konnte diese rechtzeitig intervenieren. Nach Rücksprache mit dem Arzt wurde der Patient auf Met- oprolol (kardioselektiver Betablocker) umgestellt.

> CIRS-Pharmazie NRW ist eine gemeinsame Initiative der Apothe- kerkammern Nordrhein (AKNR) und Westfalen-Lippe (AKWL). Die Buchstaben „CIRS“ stehen für Critical Incident Reporting-System, zu Deutsch „Datenbank für kritische Vorfälle/Ereignisse“. Es handelt sich um ein internetge- stütztes Fehlerberichts- und Lernsystem zur anonymen Mel- dung von Medikationsfehlern und „Beinahe“-Medikationsfehlern in der Apotheke. Im vorliegenden Fall geht es um die In- teraktion zwischen Insulin und Beta- Blocker. Vor allem nicht kardioselektive Beta-Blocker ohne vasodilatierende Wir- kung, wie z. B. Propranolol, können die hypoglykämische Wirkung von Insulin verstärken und verlängern. Die gleich- zeitige Anwendung von nicht kardiose- lektiven Beta-Blockern und Insulin sollte deshalb möglichst vermieden werden. Der Fall zeigt, dass die öffentliche Apotheke als Schnittstelle zwischen Arzt- praxis und Patient eine wichtige Sicher- heitsbarriere innerhalb des Medikations- prozesses darstellt. In der Kundendatei des Patienten war die Anwendung des In- sulins vermerkt. Durch das „Plus“ an Infor- mationen konnte der Medikationsfehler in der Apotheke erkannt und dem Arzt ein Lösungsvorschlag unterbreitet werden.

Wer berichtet? Apotheker/Apothekerin

Foto: ©Fotolia.com – Agnes Sadlowska

Arzneimitteltherapie zu geben. Es steht in der Verantwortung des Patienten, den Medikationsplan zu jedem Arztbesuch und beim Einlösen von Rezepten oder beim Erwerb von Selbstmedikation mit- zubringen und in der Arztpraxis oder Apo- theke vorzulegen. <

und die Kommunikation zwischen Apo- thekern, Haus- und Fachärzten, Pflegern und dem Krankenhaus. Der Medikationsplan ersetzt in kei- ner Weise Patientendokumentationen, Arztbriefe, Entlassbriefe, Verschreibungen oder die Kommunikation zwischen Heil­ beruflern. Jedoch schafft er mehr Trans- parenz und trägt zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit bei.

WWW.CIRS-PHARMAZIE.DE

Machen Sie mit! Erfassen Sie Medika- tionsfehler in der Apotheke online unter: www.cirs-pharmazie.de

Orientierunghilfe für den Patienten

Ein „Plus“ an Informationen

Mit der Einführung des Medikations- plans wird zudem das Ziel verfolgt, dem Patienten mehr Orientierungshilfe und Sicherheit in der Umsetzung seiner

Ein „Plus“ an Informationen bietet auch der Medikationsplan. Dieser erleichtert die einheitliche Arzneimitteldokumentation

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