Mitteilungsblatt 3/2024, 26. April 2024

RATGEBER APOTHEKENPRAXIS

Ein Fall aus CIRS-NRW Unverzichtbar beim Botendienst Passendes Arzneimittel, pharmazeutische Beratung, zuverlässige Zustellung

> Im vorliegenden CIRS-Fall wurde ein Rezept in der Apotheke nicht ordnungsgemäß beliefert und eine zu hohe Menge eines Arzneimittels mit dem Wirkstoff Lenalidomid abgegeben. Bei dem vorliegenden CIRS-Fall wurde ein rezeptpflichtiges Arzneimittel versehent lich an die falsche Patientin geliefert – ein Fehler im Medikationsprozess, der nicht hätte passieren dürfen. Was wäre gesche hen, wenn diese Patientin das Arzneimit tel fälschlicherweise eingenommen hät te? Die Konsequenzen wären potenziell schwerwiegend gewesen. CIRS-Fälle bieten eine gute Gelegen heit, die Abläufe in der eigenen Apotheke zu überprüfen. Hätte dieser Fehler auch bei Ihnen auftreten können? Folgende Punkte zur Vermeidung von Medikationsfehlern im Rahmen des Bo tendienstes sind zu beachten: Arzneimittelauswahl: Bei der Anfra ge nach einem OTC-Arzneimittel muss das pharmazeutische Personal zunächst entscheiden, ob eine Selbstmedikation grundsätzlich möglich ist und welches Arzneimittel geeignet ist. Bei rezeptpflich tigen Arzneimitteln sollte die ärztliche Verordnung vorliegen, um die Plausibilität zu prüfen. Dies umfasst u. a. Überlegun gen zur individuellen Dosierung und zum Dosierungsintervall. Pharmazeutische Beratung: Falls vor der Auslieferung keine Beratung durch das pharmazeutische Personal stattgefunden hat, sollte diese unmittelbar bei der Aus händigung des Arzneimittels erfolgen. Die Beratung kann auch telefonisch erfolgen. Der Patient sollte im Rahmen der pharma zeutischen Beratung alle für ihn relevan ten Informationen erhalten. Getrennte Verpackung: Arzneimittel müs sen bei der Zustellung durch Boten für jeden Empfänger getrennt verpackt und mit dessen Namen und Anschrift verse hen sein. Zuverlässige Zustellung: Die Apotheken betriebsordnung (ApBetrO) schreibt vor,

Patientin bei Botenlieferung verwechselt Folgendes kritisches Ereignis fiel in einer Apotheke auf:

Fall-Nr.: 260365

WAS IST CIRS-NRW? Was ist passiert? Frau XY bittet telefonisch darum, dass ihr Medikament doch bitte über den Boten geschickt werden soll. Die PKA Kollegin lässt das Medikament richten, ohne weitere Info an die ApothekerIn zu geben, Rezept liegt vor nebst der Bitte, dieses auszuliefern. Mehrere Medikamente werden für den Trans port hergerichtet. Bote fährt u. a. das Medikament für o. g. Kundin aus. Kurze Zeit später ruft Frau XY bei uns an und fragt nach, warum ihr Medikament jetzt anders aussehe. Es stellte sich he raus, dass ihr ein falsches Medikament aufgrund einer Namensgleichheit (al lerdings unterschiedliches Alter) ge liefert wurde. In Windeseile holte der dass die Zustellung von Arzneimitteln durch Boten zuverlässig erfolgen muss. Die genaue Bedeutung von „zuverlässig“ kann variieren – muss die Übergabe per sönlich erfolgen oder kann die Arzneimit teltüte vor die Türe gelegt werden? Im internen QMS sollte festgelegt werden, was Auslieferung in zuverlässiger Die Buchstaben „CIRS“ stehen für Critical Incident Reporting-System, zu Deutsch „Da tenbank für kritische Ereignisse“. Es handelt sich um ein internetgestütztes, einrichtungs übergreifendes Berichts- und Lernsystem zur anonymen Meldung von kritischen Ereignis sen in der Patientenversorgung. CIRS-NRW ist eine gemeinsame Initiative der Ärztekammern Nordrhein (ÄKNO) und Westfalen-Lippe (ÄKWL), der Kassenärztli chen Vereinigungen Nordrhein (KVNO) und Westfalen-Lippe (KVWL) und der Krankenh ausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW) sowie der Apothekerkammern Nordrhein

Bote das Medikament ab und gibt es bei der entsprechenden richtigen Person ab. Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereig nis und wie hätte es vermieden werden können? Auch in hektischen Zeiten ruhig blei ben, ggf. einmal auch nicht ans Tele fon gehen, wenn man etwas anderes dringend erledigen muss. Endkontrolle durchführen – Kollegen bitten, nochmal darüber zu schauen. Auch am Telefon nochmal Name, Geburtsdatum und Ad resse wiederholen, so dass der Anrufer diese bestätigt. Ggf. keine Betäubungs- oder Substitutionsmittel per Boten ausliefern.

Weise bedeutet.

Insgesamt ist es wichtig, die Prozesse in der Apotheke ständig zu überprüfen und ggf. anzupassen, um den Medika tionsprozess sicherer zu gestalten. Die Sicherheit der Patient*innen steht dabei stets im Vordergrund. <

(AKNR) und Westfalen-Lippe (AKWL) in Zu sammenarbeit mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ). Die Initiative soll dazu beitragen, dass über kritische Ereignisse offen gesprochen und aus ihnen gelernt wird. Somit sollen Wege zur Ver meidung von Risiken diskutiert und Lösungs strategien erarbeitet werden. Langfristig soll CIRS-NRW dazu beitragen, die Sicherheitskul tur in Nordrhein-Westfalen zu verbessern und die Patientensicherheit zu fördern. CIRS-NRW dient somit auch als Instrument des Risiko- und Qualitätsmanagements.

AKWL Mitteilungs blatt 03-2024 / 13