Mitteilungsblatt 3/2021, 26. August 2021

RATGEBER APOTHEKENPRAXIS

Ein Fall aus CIRS-NRW

> CIRS-NRW ist eine gemeinsame Initiative der Ärztekammern Nord- rhein und Westfalen-Lippe, der Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe und der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen sowie der Apothekerkammer Nordrhein und Westfalen-Lippe in Zusammenar- beit mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin. Die Buchstaben „CIRS“ stehen für Critical Incident Reporting-System, zu Deutsch „Datenbank für kritische Ereignisse“. Es handelt sich um ein internetgestütztes, einrichtungsübergreifendes Berichts- und Lernsystem zur anonymen Mel- dung von kritischen Ereignissen in der Patientenversorgung. CIRS-NRW soll dazu beitragen, dass über kritische Ereignisse offen gespro- chen und aus ihnen gelernt wird. Somit sollen Wege zur Vermeidung von Risiken diskutiert und Lösungsstrategien erar- beitet werden. Langfristig soll CIRS-NRW dazu beitragen, die Sicherheitskultur in Nordrhein-Westfalen zu verbessern und die Patientensicherheit zu fördern. CIRS- NRWdient somit auch als Instrument des Risiko- und Qualitätsmanagements. Der vorliegende Fallbericht beschreibt eine sogenannte Sound-alike-Verwechs- lung: Predni H Tablinen (Prednisolon) wurde in der Arztpraxis mit Predni M Ta- blinen (Methylprednisolon) verwechselt und falsch verordnet. Durch den Abgleich vomRezept mit dem Entlassungsbrief des Krankenhauses konnte die Verwechslung in der Apotheke aufgedeckt und korri- giert werden. Beitragende Faktoren: • Namensähnlichkeit! Die beiden Prä- parate unterscheiden sich nur durch einen Buchstaben. • Die Entlassmedikation für den Pati- enten lautete: Prednisolon 4 mg 1-0- 0. Es gibt kein Fertigarzneimittel mit 4 mg Prednisolon. • Schnittstellenproblematik. Fehlen- des Wissen bzw. Information seitens des stationären Sektors, welche Fer- tigarzneimittel im ambulanten Sek- tor verfügbar bzw. erhältlich sind.

Verordnungsfehler vor Abgabe festgestellt Folgendes kritisches Ereignis fiel in einer Apotheke auf:

Fall-Nr.: 218822

Was ist passiert? Der Patient wurde mit der Medikati- onsempfehlung „Prednisolon 4 mg 1-0-0“ aus dem Krankenhaus entlas- sen. Der Hausarzt verordnete Predni MTablinen 4mg 100 St. Der Wirkstoff von Predni M ist kein Prednisolon, sondern Methylprednisolon. Was war das Ergebnis? In der Apotheke legte der Patient so- wohl Rezept als auch Entlassungsbrief vor, wodurch der Unterschied auffiel. Die Telefonische Rücksprache mit der Praxis ergab, dass die Verordnung von Methylprednisolon nicht beabsichtigt war, sondern dadurch entstand, dass

die Namen so ähnlich sind und es kein Fertigarzneimittel mit 4 mg Predniso- lon gibt. Das Rezept wurde auf Prednisolon Galen 2 mg in der Dosierung 2-0-0 geändert. Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie hätte es vermieden werden können? Sound-alike von Predni H (Prednisolon) und Predni M (Methylprednisolon). Grundsätzlich hätte das Kranken- haus auch 2 mg 2-0-0 aufschreiben können.

Beim Vergleich des Rezeptes mit dem Entlassungsbrief fiel auf, dass das falsche Medikament verschrieben wurde. Foto: ©auremar - stock.adobe.com

Mögliche Lösungsansätze: • Sensibilität gegenüber der LASA- Thematik (look alike sound alike) in der Praxis erhöhen und Ereignis kommunizieren.

• Bei Hochrisiko-Situationen wie Kran- kenhausentlassungen Entlassungs- brief als Informationsquelle mitein- beziehen. <

AKWL Mitteilungs blatt 03-2021 / 9