Mitteilungsblatt 3/2019, 18. April 2019

RATGEBER APOTHEKENPRAXIS

Ein Fall aus CIRS-Pharmazie

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> CIRS-Pharmazie NRW ist eine ge- meinsame Initiative der Apothe- kerkammern Nordrhein (AKNR) und Westfalen-Lippe (AKWL). Die Buchstaben „CIRS“ stehen für Criti- cal Incident Reporting-System, zu Deutsch „Datenbank für kritische Ereignisse“. Es handelt sich um ein internetgestütztes, einrichtungs- übergreifendes Berichts- und Lern- system für Apotheken zur anony- men Meldung von Medikations- fehlern oder Beinahe-Schäden. Das Berichts- und Lernsystem CIRS- Pharmazie NRW kann einen wich- tigen Beitrag zum Risikomanage- ment in Apotheken leisten. Laut Fallbericht trugen verschiedene Faktoren zu dem kritischen Ereignis bei. Da die Patientin den Fehler rechtzeitig bemerkte, kam sie nicht zu Schaden. Für die Apotheke können und sollten solche kritischen Ereignisse dennoch als Anlass genommen werden, um die Prozesse in der Apotheke zu hinterfragen und ggf. zu optimieren. In diesem Fall könnte dies wie folgt aussehen: (Vier-Augen-Prinzip)? Ein Mitarbeiter stellt die Medikamente zusammen, ein anderer Mitarbeiter (Apotheker) kontrolliert die Zusammenstellung vor der Abgabe. • Werden Vorbestellungen in der Apo- theke so gelagert, dass die Arzneimit- tel sich nicht durchmischen können? Vorbestellungen werden gebündelt in Kästen oder Tüten gepackt. Bei einer Bereitstellung im Regal wird das Durchmischen durch Trennwände verhindert. • Werden Vorbestellungen vor der Abgabe noch einmal kontrolliert

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Vorbestellung unzureichend geprüft – Falschabgabe Folgendes Ereignis fiel an der Schnittstelle Apotheke/Patient auf:

Fall-Nr.: 188606

sehr auf dieses eine Thema eingefahren, das den Kollegen wichtig zu sein schien. 2. Sehr große Vorbestellung. Hektische Kundin, die angab, wenig Zeit zu haben. 3. Kürzlich (ca. eine Woche vorher) ergan- gene Anweisung an den abgebenden Apotheker, dass er die bereitgestellten Vorbestellungen nicht so genau prüfen solle. 4. Zu starkes Vertrauen in die Korrekt- heit der von anderen bereitgestellten Arbeitsvorleistungen. 5. Unzureichende Organisation durch die Leitung an dieser Stelle; keine Umset- zung von einfachen und praktikablen Lösungen, die jedoch massiv die Sicher- heit erhöhen würden. Wenig Bereit- schaft der Leitung zur tatsächlichen Etablierung von Standards; diese stehen nur im QM-Handbuch, das wenig ge- nutzt wird. 6. Fehlende räumliche Abtrennung zwischen den einzelnen Vorgängen im Abholregal. Keine Möglichkeit, umfang- reiche Vorbestellungen in ein Gefäß (Kunststoffkorb etc.) zu geben. 7. Liegenlassen von Arzneimittelpackun- gen an den Kassenplätzen durch Kol- legen, obwohl dies im Apothekenteam schon häufig angesprochen wurde.

Altersgruppe des Patienten: 51-60

Was ist passiert? Eine Kundin holte eine recht umfangreiche Vorbestellung in der Apotheke ab. Der abgebende Apotheker sah die Vorbestel- lung in diesemMoment zum ersten Mal. Er gab, von mehreren Zetteln am Vorgang instruiert, eine Preisinformation an die Kundin weiter und packte alle Artikel in die Tasche. Am nächsten Tag rief die Kundin an und berichtete, dass ihr irrtümlich zu- sätzlich ein Psychopharmakon eingepackt worden sei. Was war das Ergebnis? Verärgerung und Vertrauensverlust bei der Kundin. Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereig- nis und wie hätte es vermieden werden können? 1. Von dem abgebenden Apotheker muss- ten mehrere Zettel mit gleichlautendem Inhalt gesichtet werden – da eine Rezep- tur nicht mehr im Rahmen der Defektur hergestellt werden kann, hatte sich der Preis der hergestellten Arznei erhöht. Die schriftliche und auch mündliche Berichterstattung erfolgte teilweise un- ordentlich und zerfahren. Der Apotheker war dadurch nach dem vierten Zettel

Wer berichtet? Apotheker/Apothekerin

16 / AKWL Mitteilungs blatt 03-2019