Mitteilungsblatt 3/2018, 7. August 2018

AUS-/FORTBILDUNG UND AMTS

Ein Fall aus CIRS-Pharmazie

Patient teilt eigenständig retardierte BtM-Tabletten Folgendes Ereignis fiel an der Schnittstelle Apotheke-Patient auf:

Pharmazie

Fall-Nr: 176597

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie hätte es vermieden werden können Es herrscht Unwissenheit darüber, dass nicht jede Tablette zu teilen ist.

Altersgruppe des Patienten: 61 – 70

Was ist passiert? Ein Fertigarzneimittel mit der Wirk- stoffkombination Oxycodon/Naloxon (20/10 mg) wurde geteilt, obwohl keine Bruchrille vorhanden ist und die Tablette laut Hersteller auch nicht teilbar ist. Auf dem BtM-Rezept stand als Dosierung „2 x täglich 1 Tablet- te“. Der Patient wollte die Dosierung eigenständig reduzieren und hat daher die Tablette geteilt. Was war das Ergebnis? Die Wirkung setzte sehr heftig und stark ein. Die Retardierung der Tablette war nicht mehr gegeben. wissen, ob es möglich ist, eine Tablette zu teilen oder nicht. Folgende Tabletten dür- fen bzw. sollten nicht geteilt werden: • Tabletten ohne Bruchkerben • Tabletten mit Funktionsüberzügen (Retardierung, Magensaftresistenz) • Tabletten auf Basis osmotischer Systeme • Manteltabletten • Tabletten mit niedrig dosiertem Wirkstoff • Arzneimittel mit geringer therapeuti- scher Breite • kleine Tabletten Hinweise zur Nicht-Teilbarkeit können z. B. in den Medikationsplan des Patien- ten (Spalte „Hinweise“) aufgenommen werden. <

> CIRS-Pharmazie NRW ist eine gemeinsame Initiative der Apo- thekerkammern Nordrhein (AKNR) und Westfalen-Lippe (AKWL). Die Buchstaben „CIRS“ stehen für Cri- tical Incident Reporting-System, zu Deutsch „Datenbank für kritische Ereignisse“. Es handelt sich um ein internetgestütztes, einrich- tungsübergreifendes Berichts- und Lernsystem für Apotheken zur anonymen Meldung von Medikati- onsfehlern oder Beinahe-Schäden. Das Berichts- und Lernsystem CIRS-Pharmazie NRW kann einen wichtigen Beitrag zum Risikoma- nagement in Apotheken leisten. Im vorliegenden Fall wird ein Anwen- dungsfehler seitens des Patienten bei der Einnahme eines stark wirksamen Schmerzmedikaments mit der Folge einer kurzzeitigen Überdosierung beschrieben. Offen bleibt, ob in der Arztpraxis oder in der Apotheke bei der Abgabe des Arznei- mittels eine unzureichende Beratung vor- lag und somit auch ein Fehler seitens der Arztpraxis oder der abgebenden Apothe- ke stattfand. Patienten sollten darüber informiert werden, dass sie Opioid-haltige Schmerz- mittel nie eigenständig in der Dosis ver- ändern oder absetzten sollten. Falls sie die Dosis z. B. aufgrund von Bedenken bei der Einnahme oder unerwünschter Nebenwir- kungen verändern möchten, ist zunächst Rücksprache mit dem Arzt zu halten. Der Patient oder die Patientin muss auch

Wer berichtet? Apotheker/Apothekerin

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Eine Patienteninforma- tion zum Teilen von Tabletten, welche vomGesundheitsamt Hamm und der Universität in Münster in Zusammenarbeit mit der Apothekerkammer Westfalen- Lippe erstellt wurde, finden Sie im Mitgliederbereich der AKWL-Website unter Infos, Pharmazie, Recht und Politik > Viel gefragt (FAQ) > Apothekenpraxis > Info-Flyer zum Teilen von Arzneimitteln.

AKWL Mitteilungs blatt 03-2018 /  17