Mitteilungsblatt 2/2026, 16. April 2026

Sicherheitsbarrieren und -lücken im Medikationsprozess, modifi ziert nach J. Reason.

Fehlerkette über mehrere Versorgungsebenen

Verbesserungspotenzial aus Sicht des Qualitätsmanagements Der Fall verdeutlicht, wie wichtig Auf merksamkeit, Routinen und klare Kommu- nikationswege im Apothekenalltag sind: 1. Konsequente Plausibilitätsprüfung je- der Verordnung Jede Verordnung – unabhängig vom Präparat – sollte kurz geprüft werden: Passt Packungsgröße, Therapiedauer, Dosierung? Ist der wiederholte Bedarf plausibel? Da Apotheken meist keinen Zugriff auf Arztbriefe haben, bleibt die Verordnung selbst der zentrale Prüfpunkt. 2. Frühzeitige Rückfragen an die verord nende Praxis Eine kurze telefonische Rückfrage hät- te hier mehrere unnötige Verordnun- gen vermieden. Rückfragen sind kein Ausdruck von Misstrauen, sondern ein aktiver Beitrag zur Patient*in- nensicherheit.

3. Patient*innen gezielt einbeziehen

Ein kurzer Satz wie „Diese Therapie dauert immer zehn Tage“ schafft Klarheit und baut eine weitere Sicher heitsbarriere ein. Patient*innen sollten wissen, woran sie Unstimmigkeiten erkennen und wie sie bei Unsicherhei ten handeln können.

Der Fall zeigt eindrücklich, wie Medikati onsfehler entstehen können, wenn meh rere Schutzmechanismen gleichzeitig ver- sagen. Das Ereignis entspricht einem ty pischen Beispiel des Schweizer-Käse-Mo dells: Löcher in den Sicherheitsbarrieren ermöglichen, dass ein Fehler ungehindert „hindurchrutscht“. • Klinik: Falsch dokumentierte Thera- piedauer („> 40 Tage“ statt 10) • Hausarztpraxis: Wiederholte Nachver ordnung ohne Plausibilitätsprüfung • Apotheke: Späte Identifikation der ungewöhnlich langen Anwendung • Patientin: Fehlendes Wissen über die korrekte Therapiedauer Wichtig: Es geht nicht um Schuldzuwei sungen, sondern darum, strukturelle Schwachstellen zu identifizieren und die Sicherheitsbarrieren zu stärken – auf je der Ebene. Fehlerkette im Überblick

4. Interne Maßnahmen in der Apotheke

Einige alltagstaugliche Beispiele:

• Wissenssammlung für Präparate mit festen Therapieschemata (z. B. „Pylera® = 10 Tage“) • Kurze Team-Briefings zu wiederkeh renden Medikationsfallen • Nutzung von Softwarehinweisen oder internen Notizen • Regelmäßige Besprechung von CIRS Fällen im Team Solche Strukturen stärken die Sicherheit im oft hektischen Tagesgeschäft.

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