Mitteilungsblatt 2/2026, 16. April 2026

RATGEBER APOTHEKENPRAXIS

40 statt 10 Wie konnte das passieren?

Fehlerkette in der Arzneimittelversorgung

> Ein kleiner Dokumentationsfehler mit großer Wirkung: Bei einer Patien tin mit Helicobacter pylori-Infektion wurde die Therapiedauer von Pylera® im Arztbrief des Krankenhauses verse hentlich mit mehr als 40 Tagen ange geben – statt der vorgesehenen zehn Tage. Die Hausarztpraxis übernahm die Angabe mehrfach unverändert, sodass insgesamt fünf Packungen nachein ander verordnet wurden. Erst bei der fünften Abgabe fiel in der Apotheke auf, dass die Therapie eigentlich längst hätte beendet sein müssen. Die Medi kation wurde umgehend abgesetzt. Pylera® – ein fixes Dreifachpräparat aus Bismutsubcitrat Kalium, Metronidazol und Tetracyclin – ist ausschließlich für eine zehntägige Eradikationstherapie zu gelassen. Eine deutlich verlängerte An wendung kann mehrere Risikobereiche betreffen: • Neurologische Nebenwirkungen, insbesondere Polyneuropathien unter Metronidazol Risiken einer überlangen Anwendung

Folgendes kritisches Ereignis fiel in einer Apotheke auf: Fall-Nr.: 284730 Falsche Angaben im Arztbrief begünstigt Fehlmedikation Altersgruppe des Patienten: 71-80 Was ist passiert?

Patientin bekommt wegen einer Helicobacter-Infektion Pylera® verordnet – nachein ander fünf Packungen, da im Arztbrief vom Krankenhaus versehentlich ein Zeitraum von mehr als 40 Tagen statt zehn Tagen angegeben war. Vom Hausarzt/Hausärztin wurde immer wieder nachverordnet, wenn Patientin das Medikament bestellte. Auch in der Apotheke fiel erst bei der fünften Verordnung auf, dass die Therapie eigentlich schon längst abgeschlossen sein sollte. Nach Rückfrage wurde dann sofort abgesetzt. Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie hätte es vermieden werden können? Unkonzentriertheit bei Verfassen des Arztbriefes. Fehlendes Fachwissen in Arztpraxis und Apotheke, dass die Therapie nur zehn Tage dauert. Vielleicht auch die Ansicht, dass Arztbriefe aus Krankenhaus immer korrekte Anweisungen erhalten. Wer berichtet? Apotheker / Apothekerin

Eine 40-tägige Anwendung liegt klar au ßerhalb des therapeutisch vorgesehenen Rahmens und erhöht die Wahrscheinlich keit unerwünschter Effekte erheblich.

• Gastrointestinale und hämatologi sche Störungen durch Tetracyclin und Metronidazol • Hepatische Belastungen durch die anti biotischen Komponenten • Neurotoxizität von Bismut bei übermä ßiger kumulativer Aufnahme

24 / AKWL Mitteilungs blatt