Mitteilungsblatt 2/2024, 23. Februar 2024

RATGEBER APOTHEKENPRAXIS · IMPRESSUM

Impressum

Höchstabgabemenge überschritten Folgendes kritisches Ereignis fiel in einer Apotheke auf:

Mitteilungsblatt der Apothekerkammer Westfalen-Lippe Ausgabe 02/2024 Herausgeber Apothekerkammer Westfalen-Lippe, Bismarckallee 25, 48151 Münster, Tel: 0251 520050, Fax: 0251 521650, E-Mail: info@akwl.de, Internet: www.akwl.de Redaktion Michael Schmitz (V. i. S. d. P.), Dr. Andreas Walter Layout Petra Wiedorn, Michael Schmitz Mitarbeiter*innen an dieser Ausgabe

Fall-Nr.: 258311

Was ist passiert? Eine onkologische Praxis hat für eine Patientin, die nicht mehr im gebärfä higen Alter ist und das Medikament ohne Pause einnimmt, zwei Packun gen Lenalidomid á 63 Stück verordnet. Damit wird die Höchstabgabemenge von 84 Stück (in diesem konkreten Fall) überschritten. In der Warenwirtschaft (Pharmatechnik) erfolgt nur sehr ver steckt auf Seite 2 ein Hinweis auf die zu beachtende Höchstabgabemenge. Dieser Hinweis wurde übersehen und es kam zur Abgabe beider Packungen. Dies wurde vom BfArM beanstandet und an den zuständigen Amtsapothe ker weitergeleitet. Sichere Abgabe in der Apotheke Wie im Fallbericht erläutert, kann sich die Apotheke hier nicht darauf verlassen, dass eine Warnung seitens des Computersys tems zur Kenntnis genommen wird. Es gilt, alle im Apothekenteam zu schulen und aufmerksam zu sein. Wenn ein T Rezept vorgelegt wird, ist die Verschrei bungshöchstmenge zu überprüfen. Bei Unsicherheiten bezüglich einer möglichen Überschreitung der Höchstmenge muss mit der verschreibenden ärztlichen Person vor der Abgabe des Arzneimittels Rück sprache gehalten werden. Von Seiten des Software-Herstellers wäre die Program mierung eines unterbrechenden Alters („hard stop”) zur Prüfung der Höchstmen ge als Maßnahme zu überlegen. Gut zu wissen: Auch für die teratogen Arzneimittel mit den Wirkstoffen Acitretin, Alitretinoin und Isotretinoin gelten Höchstmengen. Verschreibung (hier auf einem normalen Rezept) für Frauen im gebärfähigen Alter dürfen den Bedarf von 30 Tagen nicht übersteigen.

Was war das Ergebnis? Es erfolgt eine Untersuchung durch den Staatsanwalt, da die Abgabe der zwei ten Packung wie eine Abgabe ohne Re zept gewertet wird. Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereig nis und wie hätte es vermieden werden können? Der Warnhinweis auf die Höchstabgabe ist nur sehr versteckt und allgemein ge halten. Es müsste an erster Position ein deutlicher roter Hinweis erfolgen.

Helen Achinger, Kirsten Ambühl, Klaus Bisping, Imke Düdder, Wolfgang Erdmann, Susanne Gerke, Annette Heitmann, Anita Hepe, Birte Kassenbrock, Stefan Lammers, Annabelle Lude scher, Margret Nagel, Juliane Niehus, Dr. Sylvia Prinz, Michael Schmitz, Dr. Oliver Schwalbe, Sebastian Sokolowski, Dr. Andreas Walter, Petra Wiedorn Das Mitteilungsblatt der Apothekerkammer Westfalen-Lippe erscheint regelmäßig circa alle zwei Monate. Redaktionsschluss für Ausgabe 3/2024, die am 26. April 2024 erscheint, ist der 15. März 2024. Der Bezugspreis ist für die Mit glieder der Apothekerkammer Westfalen-Lippe im Kammerbeitrag enthalten. Auflage 7.300 Exemplare Nachdruck – auch in Auszügen – nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausgebers. Gedruckt auf 100% Recyclingpapier. Bildernachweise S. 1, 2, 10, 11: ©Dr. Peter Dziemba, Uni Münster S. 3: © Michael C. Möller S. 4, 8, 9: ©ABDA S. 5: Diagramm ©gematik S. 6: ©Petra Wiedorn S. 7: ©Peter Lessmann S. 12, 25: ©Sebastian Sokolowski S. 13: ©contrastwerkstatt – Adobe Stock S. 15: ©Kalinovsky Dmitry,2012 – Adobe Stock S. 16: ©Alois Müller S. 16, 17: ©Simone Gansewig S. 22: ©Syda Productions – Fotolia.com S. 24: ©Markus Mainka (www.marek-photo.de) S. 25: Verband freier Berufe NRW S. 27: Michael Schmitz S. 28: Apotheker ohne Grenzen

WAS IST CIRS-NRW?

Die Buchstaben „CIRS“ stehen für Critical Incident Reporting-System, zu Deutsch „Datenbank für kritische Ereignisse“. Es handelt sich um ein internetgestütztes, einrichtungsübergreifendes Berichts- und Lernsystem zur anonymen Meldung von kritischen Ereignissen in der Patientenver sorgung. CIRS-NRW ist eine gemeinsame Initiative der Ärztekammern Nordrhein (ÄKNO) und Westfalen-Lippe (ÄKWL), der Kassenärztli chen Vereinigungen Nordrhein (KVNO) und Westfalen-Lippe (KVWL) und der Kran kenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW) sowie der Apothekerkammern Nordrhein (AKNR) und Westfalen-Lippe (AKWL) in Zusammenarbeit mit demÄrztli chen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ). Die Initiative soll dazu beitragen, dass über kritische Ereignisse offen gesprochen und aus ihnen gelernt wird. Somit sollen Wege zur Vermeidung von Risiken diskutiert und Lösungsstrategien erarbeitet werden. Lang fristig soll CIRS-NRW dazu beitragen, die Sicherheitskultur in Nordrhein-Westfalen zu verbessern und die Patientensicherheit zu fördern. CIRS-NRW dient somit auch als Instrument des Risiko- und Qualitätsma nagements.

AKWL Mitteilungs blatt 02-2024 / 15