Mitteilungsblatt 2/2022, 12. Mai 2022

AUS-/FORTBI LDUNG UND AMTS

Ein Fall aus CIRS-NRW

> Die Buchstaben „CIRS“ stehen für Critical Incident Reporting-Sys- tem, zu Deutsch „Datenbank für kritische Ereignisse“. Es handelt sich um ein internetgestütztes, einrichtungsübergreifendes Be- richts- und Lernsystem zur anony- men Meldung von kritischen Ereig- nissen in der Patientenversorgung. CIRS-NRW ist eine gemeinsame Initiati- ve der Ärztekammern Nordrhein (ÄKNO) und Westfalen-Lippe (ÄKWL), der Kas- senärztlichen Vereinigungen Nordrhein (KVNO) und Westfalen-Lippe (KVWL) und der Krankenhausgesellschaft Nordrhein- Westfalen (KGNW) sowie der Apotheker- kammer Nordrhein (AKNR) und Westfa- len-Lippe (AKWL) in Zusammenarbeit mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ). CIRS-NRW soll dazu beitragen, dass über kritische Ereignisse offen gespro- chen und aus ihnen gelernt wird. Somit sollen Wege zur Vermeidung von Risiken diskutiert und Lösungsstrategien erar- beitet werden. Langfristig soll CIRS-NRW dazu beitragen, die Sicherheitskultur in Nordrhein-Westfalen zu verbessern und die Patientensicherheit zu fördern. CIRS- NRWdient somit auch als Instrument des Risiko- und Qualitätsmanagements. Dieser Fall berichtet von einer Patientin, bei der eine zu lange Medikamentenein- nahme von Prednisolon erfolgt ist. Grund hierfür war die fehlende Angabe bzw. Kommunikation über die zu erfolgende Einnahmedauer der betreffenden Medi- kation nach der zu behandelnden Erkran- kung. Zudem wurde bei dem Ansetzen von neuer Medikation nicht nach der bis- herigen Dauermedikation gefragt. Somit kam es zu einer Verordnungskaskade. Prednisolon wirkt bei allergischen und entzündlichen, nicht-infektiösen Erkran- kungen antiallergisch und antiinflam- matorisch. Wird Prednisolon langfristig angewendet, können weitere Nebenwir- kungen auftreten, die im Rahmen des Cushing Syndroms bekannt sind. So kam es vermutlich auch bei der Patientin zu einem erhöhten Blutdruck, der mit weite- ren Präparaten gesenkt werden sollte.

Einnahmedauer bei Prednisolon überschritten Folgendes kritisches Ereignis fiel in einer Apotheke auf:

Fall-Nr.: 231472

Was war das Ergebnis? Das Prednisolon wird ausschleichend abdosiert (10 Tage 2,5mg dann 10 Tage 1,25mg). Der Blutdruck wird weiterge- hend überwacht. Das Baldrian und das Bisoprolol können somit ggf. wieder abgesetzt werden. Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie hätte es vermieden werden können? Es wurde nicht mit der Kundin bespro- chen, dass das Prednisolon nur kurz- fristig eingenommen wird und dann abdosiert werden soll.

Was ist passiert? Eine Patientin verspürt seit einiger Zeit innere Unruhe. Hierzu hatte sie auch schon ein Baldrian-Präparat gekauft. Nun waren bei der Routine-Kontrolle in der Arztpraxis der Blutdruck und der Puls zu hoch. Es wurde zunächst Bisop- rolol 1,25mg/d angesetzt. Die Patientin kann sich den erhöhten Blutdruck nicht erklären. Ihr Blutdruck sei immer eher zu niedrig gewesen. Sie hat vor meh- reren Wochen einen starken grippalen Infekt gehabt und deswegen Predniso- lon 5mg verschrieben bekommen, was sie auch immer noch gleichbleibend einnimmt.

Die 6-R-Regel sollte bei jeder Anordnung und Ausführung von Medikationsgaben angewendet werden. In einem Beratungsgespräch können die einzelnen Punkte abgefragt und geklärt werden.

Zunächst erfolgt die Prüfung, ob das rich- tige Medikament für den richtigen Pati- enten verordnet wurde. Die genaue An- gabe und Dokumentation der verordne- ten Dosis und des Verabreichungszeitrau- mes eines Arzneimittels ist für Patienten entsprechend essenziell für die richtige Anwendung des Arzneimittels. <

Bei jeder Anordnung und Ausführung von Medikationsgaben muss daher die 6-R- Regel konsequent angewendet werden. Die 6-R-Regel beinhaltet folgende Punkte: 1. Richtiger Patient? 2. Richtiges Medikament? 3. Richtige Dosis? 4. Richtiger Zeitpunkt?

5. Richtiger Applikationsweg? 6. Richtige Dokumentation?

14 / AKWL Mitteilungs blatt 02-2022