Mitteilungsblatt 1/2020, 6. Februar 2020

RATGEBER APOTHEKENPRAXIS

Ein Fall aus CIRS-NRW

> CIRS-NRW ist eine gemeinsame Initiative der Ärztekammern Nord- rhein (ÄKNO) und Westfalen-Lippe (ÄKWL), der Kassenärztlichen Ver- einigungen Nordrhein (KVNO) und Westfalen-Lippe (KVWL) und der Krankenhausgesellschaft Nord- rhein-Westfalen (KGNW) sowie der Apothekerkammern Nordrhein (AKNR) und Westfalen-Lippe (AKWL) in Zusammenarbeit mit dem Ärztlichen Zentrum für Quali- tät in der Medizin (ÄZQ). CIRS-NRW soll dazu beitragen, dass über kritische Ereignisse offen gesprochen und aus ihnen gelernt wird. So sollenWege zur Vermeidung von Risiken diskutiert und Lösungsstrategien erarbeitet werden. Langfristig soll CIRS-NRW dazu beitra- gen, die Sicherheitskultur in Nordrhein- Westfalen zu verbessern und die Patien- tensicherheit zu fördern. CIRS-NRW dient somit auch als Instrument des Risiko- und Qualitätsmanagements. CIRS-Fall zu Atrovent® Die Fertigarzneimittel Atrovent® und Iprabronch® enthalten den Wirkstoff Ipratropiumbromid. Atrovent® ist zuge- lassen zur Verhütung und Behandlung von Atemnot bei chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen (COPD), Ipra- Bronchospasmen bei COPD sowie zur Behandlung reversibler Atemwegsob- struktionen bei Patienten mit akutem und chronischem Asthma als Begleitme- dikation zu inhalativen Beta-2-Agonisten. Als Darreichungsform wird in der Taxe bei beiden Fertigarzneimitteln „LOV“ (Lö- sung zur oralen Verneblung) angegeben. Allerdings wurde Atrovent® in einem Mehrdosenbehältnis mit insgesamt 20ml verschrieben, wohingegen das Rabatt- arzneimittel (IKK classic) in 50 Einzel- dosen (Ampullen) mit je 1ml verpackt ist. Aus dem Mehrdosenbehältnis kön- nen sechs Tropfen entnommen werden, die Ampullen sind zur Anwendung als Ganzes (1 ml, entspricht ca. 25 Tropfen) vorgesehen. bronch® zur Behandlung von reversiblen

Austausch von Atrovent® – Darreichungs- form beachten Folgendes kritisches Ereignis fiel in einer Apotheke auf: Im Rahmen der Plausibilitätsprüfung in der Apotheke ist auch zu prüfen, ob die Darreichungsform für den Patienten geeignet ist. In dem geschilderten Fall wurde dieser Aspekt nicht hinreichend geprüft. Foto: ©ABDA

Fall-Nr.: 199684

Was ist passiert? Wegen einer Asthmaproblematik hat eine Patientin Atrovent Inhalations- lösung® (PZN 08892245) auf einem Kassenrezept verordnet bekommen. Dosierung 6-0-6, wegen Schwanger- schaft niedrig dosiert. Das Rabatt- Arzneimittel ist Iprabronch® 50 x 1 ml Fertiginhalat. Eine Warnung gab es vom Computer bezüglich der Indikati- on. Es wurde abgeklärt, dass das Arz- neimittel austauschbar ist. Da der Ra- battartikel nicht vorrätig war, ist dem Mitarbeiter nicht aufgefallen, dass die Darreichungsform nicht geeignet ist um sechs Tropfen abzumessen. Die Lieferung kam am Abend erst nach Dienstschluss. In der Eile, die Kundin zu versorgen, ist die Unstimmigkeit Dar- reichungsform / Dosierung nicht auf- gefallen. Erst bei der Nachkontrolle

der Rezepte am nächsten Morgen fiel der Fehler auf.

Was war das Ergebnis? Die Patientin hat am Abend mühsam sechs Tropfen aus der Ampulle do- siert. Wirtschaftlicher Schaden für die Apotheke ist entstanden, da die Trop- fen am nächsten Tag nachgeliefert wurden. Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie hätte es vermieden werden können? Die Abklärung der Übereinstimmung der Indikation hat die Aufmerksamkeit gebunden. Durch die Hektik am Abend ist es auch da nicht aufgefallen. Die dritte Sicherheitsbarriere hat endlich gegriffen.

16 / AKWL Mitteilungs blatt 01-2020