Mitteilungsblatt 1/2018, 15. Februar 2018

AUS-/FORTBILDUNG UND AMTS

Ein Fall aus CIRS-Pharmazie

Überdosierung von Captopril-Kapseln Folgendes Ereignis fiel an der Schnittstelle Apotheke-Patient auf:

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Fall-Nr: 166593

doppelt so stark! Überdosierung!

Was ist passiert? Eine Kapselrezeptur Captopril 2mg 120 Kapseln wurde in zwei Herstel- lungsvorgängen à 60 Kapseln herge- stellt. Das vorliegende Herstellungs- protokoll war aber über die gesamte Menge ausgestellt, die dann halbiert werden sollte. Die PTA wog jedoch Captopril für 120 Kapseln ein und stellte damit 60 Kapseln her.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie hätte es vermieden werden können? Herstellungsprotokoll, kein Vier-Augen- Prinzip bei der Einwaage! Der Fehler wurde vor der Abgabe an den Patien- ten bemerkt bei nochmaliger Durch- sicht des Herstellungsprotokolls!

> CIRS-Pharmazie NRW ist eine gemeinsame Initiative der Apothe- kerkammern Nordrhein (AKNR) und Westfalen-Lippe (AKWL). Die Buchstaben „CIRS“ stehen für Critical Incident Reporting-System, zu Deutsch „Datenbank für kritische Vorfälle/Ereignisse“. Es handelt sich um ein internet- gestütztes Fehlerberichts- und Lernsystem zur anonymen Mel- dung von Medikationsfehlern und „Beinahe“-Medikationsfehlern in der Apotheke. Der vorliegende Fall beschreibt einen Me- dikationsfehler in der Rezeptur, der sich innerhalb des Apotheken-Teams ereigne- te. Es sollten Kapseln für einen Säugling hergestellt werden. Offenbar wurde das Herstellungsprotokoll bzw. die Herstel- lungsanweisung von der einen Person ausgestellt, jedoch von einer anderen Per- son umgesetzt. Diese Art der Aufgaben- verteilung führte zu einem Missverständ- nis zwischen den beiden und erwies sich als fehlerbegünstigend. Weiterhin fand kein Vier-Augen- Prinzip bei der Einwaage statt. Gemäß § 35 Abs. 6 Apothekenbetriebsordnung muss die Herstellungsanweisung auch die Kontrolle der Berechnungen, der Ein- waagen und der einzusetzenden Aus- gangsprodukte durch eine zweite Person oder durch ein validiertes elektronisches Verfahren vorsehen. Laut DAC/NRF kann das Vier-Augen-Prinzip im Wortsinne des „Über-die-Schulter-Schauens“ fallweise in der SOP oder der einzelnen Herstellungs- anweisung vorgeschrieben werden, z. B. bei pharmazeutischem Personal in der

Was war das Ergebnis? Die 60 Kapseln enthielten den Wirk- stoff für 120 Kapseln und waren somit

Wer berichtet? Apotheker/Apothekerin

angewendet werden?

Ausbildung, bei stark wirksamen Stoffen oder bei der Wirkstoffeinwaage pädiat- rischer Zubereitungen (vgl. DAC/NRF All- gemeine Hinweise I 2.3.2). Grundsätzlich sollte bei allen Unklarheiten, die ad hoc während der Herstellung auftreten, eine zweite Person hinzugezogen werden. In dem vorliegenden Fallbericht konn- te der Fehler bei der nochmaligen Durch- sicht des Herstellungsprotokolls aufge- deckt und so ein möglicher Schaden für den jungen Patienten noch rechtzeitig abgewendet werden. Das heißt: In der Apotheke gibt es Sicherheitsbarrieren, die funktionieren und die unbedingt erhalten bleiben sollten. Grundsätzlich können durch die syste- matische Analyse von kritischen Ereignis- sen in der Apotheke Ansätze entstehen, wie organisatorische Prozesse verbessert oder präventive Maßnahmen eingeleitet werden können. Nutzen Sie diese Ideen um die Patientensicherheit in Zukunft zu erhöhen! Wie könnte eine Herstellungs- anweisung klarer ausgefüllt werden? Wie könnte das Vier-Augen-Prinzip in Zukunft

Für eine sichere und wirksame An- wendung oral applizierter pulverförmiger Arzneiformen wie Kapseln sind vor allem die korrekte Dosierung des Wirkstoffs aber auch andere Parameter von wichti- ger Bedeutung. Das Zentrallaboratorium Deutscher Apotheker e.V. (ZL) bietet als Hilfe bei der Kapselherstellung seit Sep- tember 2017 eine sogenannte „Kapsel- Karte" an (einzusehen auf der Website des ZL unter www.zentrallabor.com> Apothe- kenpraxis > Kapselherstellung). Die Karte listet die zu bedenkenden Parameter auf, die bei den einzelnen Herstellschritten be- achtet werden müssen. <

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AKWL Mitteilungs blatt 01-2018 / 17