MB_3-2016_25082016

AUS-/FORTBILDUNG UND AMTS

Ein Fall aus CIRS-Pharmazie

Reimport behindert Ausblisterung Folgendes Ereignis fiel an der Schnittstelle Apotheke/Patient auf

aufbraucht. Es wird ein Vermerk in der Patientendatei gemacht, dass die Patientin beim nächsten Mal auf jeden Fall das Original bekommt. Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie hätte es vermieden werden können? Generell mehr Augenmerk auf die Medikationsanalyse und die Abgabe auf die notwendigen manuellen Vor- aussetzungen, die Primärverpackung zu öffnen, legen. Gerade dieses Thema, auch vor dem Hintergrund der Reim- porte mit den Veränderungen an der Verpackung, auf dem Schirm haben. Kam der Patient zu Schaden? Minimaler Schaden / Verunsicherung des Patienten.

Was ist passiert? Eine Patientin berichtet in der Apothe- ke, dass die Ausblisterungshilfe für ihre Tabletten zur Gerinnungshemmung (Handelspräparat: Pradaxa®) defekt ist. Die Apotheke bestellt daraufhin bei dem Hersteller eine neue Ausblis- terungshilfe. Im späteren Gespräch mit der Patientin stellt sich heraus, dass die Patientin einen Reimport ihrer Tabletten bekommen hatte. Durch die zusätzlich aufgebrachte Schicht des Reimporteurs konnte der Tablettenblis- ter nicht durchstochen werden, obwohl die Ausblisterungshilfe intakt war. Was war das Ergebnis? Die Patientin hat große Mühe an ihre Tabletten zu kommen. Die Apotheke vereinbart, dass sie die jetzige Packung zunächst per „Handausdrücken“ • Begutachtung der Arzneimittelver- packung, • Prüfung der manuellen Möglichkeiten des Patienten, • einen Vermerk in der Patientendatei, dass der Patient das Original-Arznei- mittel bekommt. Unser aktuelles CIRS-Schwerpunktthema lautet „Fehler sowie Beinahe-Fehler in der Rezeptur“: • Zuständigkeiten/Multitasking in der Rezeptur • Plausibilitätsprüfung • Herstellungsanweisung und -technik Aktuelles CIRS-Schwerpunktthema

Kommentar zum Ereignis Tabletten in einer Blisterverpackung kön- nen normalerweise durch manuelles Aus- drücken entnommen werden. Dies ist aufgrund körperlicher Einschränkungen nicht immer so leicht möglich. Eine Aus- blisterungshilfe, die von manchen Phar- mafirmen angeboten wird, erleichtert das Entnehmen der Tabletten und kann die Selbstständigkeit des Patienten fördern. Dabei wird ein Wochenblister in einen kleinen Kasten gelegt und ein mit Tagen beschrifteter Deckel aufgesetzt. Durch ei- nen Daumendruck können dann einzelne Tabletten ausgeblistert werden. In der Apotheke können Einnahme- fehler seitens der Patienten verhindert werden. Beispielsweise durch > CIRS-Pharmazie NRW ist eine gemeinsame Initiative der Apothe- kerkammern Nordrhein (AKNR) und Westfalen-Lippe (AKWL). Die Buchstaben„CIRS“ stehen für Critical Incident Reporting-System. Es handelt sich um ein internetge- stütztes Fehlerberichts- und Lernsystem zur anonymen Mel- dung von Medikationsfehlern und „Beinahe“-Medikationsfehlern in der Apotheke. Beinahe-Medikati- onsfehler schädigen den Patienten wegen der noch rechtzeitigen Entdeckung nicht, können jedoch zur Entwicklung von Lösungsansät- zen beitragen. Fehlerberichts- und Lernsysteme spielen schon lange eine wichtige Rolle in anderen Hochrisikobranchen wie etwa der Luftfahrt.

• Vorbereitung des Arbeitsplatzes/ Hygiene • Funktion der Waagen • Haltbarkeit/Kennzeichnung • Zusammenarbeit Apotheker – PTA <

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Machen Sie mit! Erfassen Sie Medikations- fehler in der Apotheke online unter: www.cirs-pharmazie.de

AKWL Mitteilungs blatt 03-2016 / 19