Fortbildung aktuell – Das Journal Nr. 4/2019

DR. HELGA BLASIUS

TABELLE 3: Von Apotheken ausgewählte Ursachen für Arzneimittel-Verwechslungen. Quelle: AMK 2016 16 ; Ergebnisse für die Krankenhausapotheken hier nicht aufgeführt.

meldeten (potenzielle) Falschabgaben an die AMK und lediglich 26 Prozent der Of- fizinapotheker wussten, dass Verwechs- lungen als (potenzielle) Medikationsfehler über das bekannte UAW- Formular an die Arzneimittelkommission gemeldet wer- den können. Der Beitrag im Bulletin zur Arzneimit- telsicherheit stellt sowohl für die Sounda- likes und die Lookalikes eine ganze Reihe von Fallbeispielen aus der Praxis der AMK „WELCHE NEUIGKEITEN SPRECHE ICH AUF DER NÄCHSTEN DIENST- VERSAMMLUNG AN?“ • Bewusstseinsschärfung, Sensibili- sierung und Schulung aller amMe- dikationsprozess beteiligten Mitar- beitenden bzgl. LASA • interne Risikobeurteilung von Arz- neimitteln hinsichtlich potenzieller LASA-Probleme • betriebsinterne Auflistung bekann- ter LASA • getrennte Lagerung und/oder Blick- fänger /Warnhinweise am Lagerort und zusätzliche Kennzeichnung oder interne Umbenennung bekann- ter, verwechslungsanfälliger Präpa- rate • präventive Erarbeitung fehlerredu- zierender Strategien • positiver Umgang mit Fehlern (Feh- leranalysen und daraus abgeleitete Maßnahmen) • Offenlegung der konkreten Fakto- ren, die zu dem Fehler beigetragen haben, statt Schuldzuweisungen und Vertuschungsbemühungen (po- sitive Fehlerkultur) • konsequentes Melden und Kommu- nizieren bekannt gewordener (po- tenzieller) Medikationsfehler, die durch ähnlich klingende und ausse- hende Präparate mitverursacht wur- den, an die AMK oder die zuständi- gen Bundesoberbehörden, damit ggf. regulatorische Maßnahmen (z. B. Namensänderungen, Umgestaltung der Packung) eingeleitet werden können. Quelle: nach Bulletin zur Arznei­ mittelsicherheit 2019 15

Ursache

Öffentliche Apotheke [%] (n = 871)

Lesefehler der Verordnung bzw. Anforderung

74,8

Telefonischer Übermittlungsfehler Elektronischer Übermittlungsfehler

47

6,9

Verwechslung der Verpackung durch Firmendesign (Lookalike)

60,8

Namensverwechslung (Soundalike) Bestückungsfehler des Lagerorts Lagerort-Entnahmefehler (manuell) Lagerort-Entnahmefehler (elektronisch)

41,7 31,4 55,5

2,5

Auslieferungsfehler

16,8

Verwechslungen sind in unserer Apotheke/unserem Verantwortungsbereich bisher nicht bekannt geworden

5

54 Krankenhaus-Referenzapotheken zum Thema Verwechslungsgefahr von Arz- neimitteln, vor allem den Lookalikes und Soundalikes durchgeführt. 16 Aus einer vor- gegebenen Auswahl von zehn Ursachen für Verwechslungen standen in öffent- lichen Apotheken Lesefehler der Verord- nung an erster und Lookalikes der Sekun- därverpackung von Fertigarzneimitteln an zweiter Stelle (Tab. 3). Mehr als 80 Prozent der öffentlichen Apotheken hatten angegeben, dass mit Fehlern offen und konstruktiv umgegan- gen werde. Der überwiegende Teil der be- richtete, dass diese zu mehr als 60 Prozent systematisch dokumentiert und zu mehr als 80 Prozent bezüglich der Ursachen be- wertet werden. Jedoch nur sieben Prozent „WAS KANN ICH AB MORGEN UMSETZEN/WORAUF KANN ICH AB MORGEN ACHTEN?“ • Rezepte, Notizen, Arzneimittelpa- ckungen etc. aufmerksam lesen • Cave: Unaufmerksamkeit, Stress oder Ablenkung beim Abgabeprozess • Vieraugenprinzip bei der Zuberei- tung und Abgabe von Arzneimitteln etablieren • Patienten aktiv einbinden und für die Wiedererkennung ihrer Präpara- te schulen • Auch potenzielle oder noch rechtzei- tig erkannte Fehler dokumentieren und ernst nehmen. Quelle: nach Bulletin zur Arzneimit- telsicherheit 2019 15

WHO-Kompendium. 14

Achtung: Bei alten INN werden die Benennungsregeln nicht immer konse- quent eingehalten.

Von Lookalikes und Soundalikes (LASA)

Schwierigauszusprechendeundzumemo- rierende Präparatenamen und die Vielfalt von Bezeichnungszusätzen sorgen bei der Arzneimittelabgabe in der Offizin immer wieder für Unsicherheiten und beinhalten die Gefahr der Konfusion. Verwechslun- gen bei ähnlich klingender Namen oder ähnlich aussehenden Verpackungen/ Verpackungsdesigns beziehungsweise Schriftbilder (sog. Lookalikes und Sounda- likes, LASA) können zuMedikationsfehlern und damit eventuell schweren Risiken für die Patienten führen. Im Bulletin für Arz- neimittelsicherheit des BfArM und des PEI vom Juni dieses Jahres haben sich Mitglie- der der Arzneimittelkommission der Deut- schen Apotheker (AMK) und eine BfArM- Mitarbeiterin ausführlich mit dem Thema auseinandergesetzt. 15 Bei der AMK standen von 2013 bis 2017 rund elf Prozent aller gemeldeten Verdachtsfälle von Medikationsfehlern im Zusammenhang mit einer LASA-Prob- lematik. Das BfArM hat ab 2012 eine Liste aller diesbezüglichen Meldungen zusam- mengestellt. Danach schwanken die Zah- len je nach Auswertungsjahr von 2012 bis einschließlich 2018 und erreichen im Mit- tel einen Wert von ca. 20 Prozent. Die AMK hat im Übrigen im Jahr 2015 eine Umfrage unter 871 öffentlichen und

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