Fortbildung aktuell [ Das Journal ] 4/2017

ANNABELLE HEIMING

ABBILDUNG 5: Fehlerbereiche, die im Rahmen einer Auswertung der bisher eingereich- ten Fallberichte bei CIRS-Pharmazie NRW identifiziert wurden.

entstehen. Durch die Auseinandersetzung mit Beinahe-Fehlern können wichtige Faktoren erkannt werden, um Fehler zu vermeiden. Der grundsätzlich offene und konstruktive Umgang mit Medikations- fehlern und Beinahe-Medikationsfehlern trägt dazu bei, dass aus diesen gelernt wird und Sicherheitsbarrieren, präventi- ve Maßnahmen sowie Lösungen entwi- ckelt und umgesetzt werden. So können alle Mitarbeiter der Apotheken zu mehr Sicherheit bei der Arzneimitteltherapie beitragen. WAS KANN ICH AB MORGEN UMSETZEN, WORAUF KANN ICH AB MORGEN ACHTEN? • Sicherheitsrelevante Fehler und Bei- nahe-Medikationsfehler melde ich anonym bei CIRS-Pharmazie NRW, damit auch andere daraus lernen können. • Einzelne Schritte im Medikati- onsprozess versuche ich zu opti- mieren, wie z. B. die Lagerung von Arzneimitteln, die Prüfung der Verordnung oder die Beratung des Patienten. • Bei Fehlern stelle ich mir selbst die Frage: „Was kann ich tun, damit der Fehler in Zukunft nicht mehr passiert?“. Das heißt, dass ich das Wissen über einen Fehler oder einen Beinahe-Fehler nutze, um beispiels- weise in meinem eigenen Umfeld präventive Maßnahmen einzulei- ten und neue Sicherheitsbarrieren zu etablieren. • Ich mache mir bewusst, welche Pro- zesse gut funktionieren und sorge dafür, dass gute Prozesse, Maßnah- men und Lösungen erhalten bleiben.

erfolgen müssen, ob die Medikamente auch den verordneten Arzneimitteln laut Fax entsprechen. Der Patient ist neben seinen leichten körperlichen Beeinträchti- gungen, die mit der Zeit nachließen, sehr verunsichert. Kam der Patient zu Schaden? Passagerer Schaden: leicht bis mittel Wer berichtet? Pflege-, Praxispersonal An der Schnittstelle Apotheke-Patient kam es vermutlich zu einem Abgabefeh- ler aufgrund der Verwechslung zweier ähnlich klingender Arzneimittel. Die Ver- wechslungsgefahr bei ähnlich klingenden oder ähnlich aussehenden Arzneimitteln, sogenannter „Sound-alike Drugs“ bzw. „Look-alike Drugs“, stellt eine häufige Feh- lerquelle im Medikationsprozess dar. Si- cherheitsempfehlungen zur Vermeidung von „Look-alike-sound-alike“ (LASA)-Medi- kamenten wurden durch die Weltgesund- heitsorganisation (WHO) und die Joint Commission International erarbeitet. 17 Das Problem der Verwechslungsgefahr wird auch durch das Vorhandensein einer Viel- zahl von unterschiedlich benannten und verpackten Generika gleichen Wirkstoffs verstärkt, deren Namen sich auch die Pati- enten oft nicht merken können. Kurzanalyse Fall-Nr. 144789

stellte sich heraus, dass dem Patienten in der Apotheke nicht Omeprazol sondern Opipramol ausgehändigt wurde. Dieses hat der Patient jedes Mal, wenn er Reflux hatte, eingenommen. Das Rezept war je- doch auf Omeprazol ausgestellt. Warum und weshalb es hier zu einer Verwechse- lung gekommen ist, kann die Arztpraxis zurzeit nicht beurteilen. Was war das Ergebnis? Der Patient kam noch zwei weitere Male in die Sprechstunde und berichtete von Abgeschlagenheit und extremer Mü- digkeit. Ein Grund konnte hierfür zuerst nicht ermittelt werden. Eine Blutuntersu- chung war unauffällig. Der Patient nahm aufgrund einer Zwangsstörung ebenfalls Paroxetin ein. Die Abgeschlagenheit wur- de erstmal mit der damaligen erhöhten Nachtschichtarbeit des Patienten asso- ziiert. Beim zweiten Besuch stellte sich heraus, dass vom Patienten ein völlig an- deres Medikament eingenommen wurde. Aufgrund der bedarfsweisen Einnahme des PPI wurde wahrscheinlich ein größerer Schaden vermieden. Wo sehen Sie Gründe für das Ereignis? Gründe liegen wohl darin, dass das Re- zept zuerst fernmündlich, dann per Fax (Kopie der Verordnung) und erst am Tag nach Ausstellung im Original an die Apo- theke übermittelt wurde. Offensichtlich wurden hier ähnliche Handelsnamen ver- wechselt. Nach Bereitstellung der Medi- kamente hätte ein „Vier-Augen- Prinzip“

Fallberichte aus CIRS-Pharmazie NRW

Fall-Nr. 144789: Ich sehe was, was du nicht schreibst

Was ist passiert? Einem Patienten mit Reflux wurde über einige Jahre regelmäßig ein Protonen- pumpenhemmer (PPI) verordnet. Nach einem Arztwechsel wurde ihm bei seinem ersten Besuch in der neuen Praxis Ome- prazol verordnet. Nach einigen Monaten

Hinweis: In jedem Fall gilt, dass eine ge- dankenlose Arzneimittelabgabe ohne

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