Fortbildung aktuell [ Das Journal ] 4/2017

ANNABELLE HEIMING

1–10. 5 Nemeth C, Wears R, Woods D, Hollnagel E, Cook R. Minding the Gaps: Creating Resilience in Health Care. In: Henriksen K, Battles JB, Keyes MA, et al., editors. Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches (Vol. 3: Performance and Tools). 2008. Abrufbar unter www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK43670/ (Stand: Juli 2017) 6 Hollnagel E, Woods D, Leveson N. Resilience Engineering. Concepts and Precepts. Ashgate, Aldershot (Hampshire). 2006. 7 Kassenärztliche Bundesvereinigung: Mehr Sicherheit bei der Arzneimitteltherapie. 2014. 8 §1a Abs.3 Apothekenbetriebsordnung 9 Hahnenkamp C, Rohe J, Sanguino A, Thomeczek C. Berichts- und Lernsysteme: Für ein Mehr an Arzneimitteltherapiesicherheit. Fortbildungs- journal AKWL. 2012, 1: 26-31. 10 http://asrs.arc.nasa.gov/ 11 Rohe J, Thomeczek C. Aus Fehlern lernen: Risiko- management mit Fehlerberichtssytemen. GGW. 2008,1: 18-25. 12 Rall M, Zieger J, Stricker E, Reddersen S, Hirsch P, Dieckmann P. Das anonyme Incident Reporting System „PaSIS“ und PaSOS. Arzneimittelthera- pie. 2007, 6: 222-223. 13 Gausmann P, Henninger M, Koppenberg J. Patientensicherheitsmanagement. Walter de Gruyter, Berlin/Boston. 2015. 14 World Health Organisation (WHO): Draft for Adverse Event Reporting and Learning Systems. 2005. 15 Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS): Agenda Patientensicherheit. 2016. 16 Gemeinsamer Bundesausschuss: Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über grundsätzliche Anforderungen an ein ein- richtungsinternes Qualitätsmanagement für Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, Vertrags- psychotherapeutinnen und Vertragspsychothe- rapeuten, medizinische Versorgungszentren, Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzte sowie zugelassene Krankenhäuser. 2016. 18 Hahnenkamp C, Rohe J, Thomeczek C. Ich sehe

Wer berichtet? Apothekerin/Apotheker

was, was du nicht schreibst… Dt. Ärzteblatt. 2011, 36: 1850-1854. Abrufbar unter www.kh- cirs.de/pdf/DAEB-LASA-110909-FIN.pdf (Stand: Juli 2017) 19 Leitlinie der ABDA. Abrufbar unter www.abda. de/themen/apotheke/qualitaetssicherung0/ leitlinien/leitlinien0/ (Stand: Juli 2017) 19 Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS): Oral appliziertes Methotrexat. 2013. • Bei jeder Dienstversammlung kann ein Fall aus CIRS-Pharmazie NRW vorgestellt und mit den Fragestel- lungen „Könnte das bei uns auch passieren?“ und „Wie ließe sich ein solcher Fehler vermeiden?“ kurz dis- kutiert werden. WELCHE NEUIGKEITEN SPRECHE ICH AUF DER NÄCHSTEN DIENST­ VERSAMMLUNG AN? • Seit Mai 2016 gibt es das Fehlerbe- richts- und Lernsystem CIRS-Phar- mazieNRWzurMeldungvonFehlern und Beinahe-Medikationsfehlern. • Unter www.cirs-pharmazie.de können Fehler und Beinahe-Medi- kationsfehler selbst gemeldet und darüber hinaus andere fachkom- mentierte Berichte gelesen werden. • Medikationsfehler entstehen vor allem bei der Abgabe von Arznei- mitteln (Rezeptbelieferung und Selbstmedikation) aber auch bei der Medikationsanalyse, bei der Herstellung von Rezeptur-Arznei- mitteln, im Botendienst oder durch Kommunikations- oder Verstän- digungsprobleme innerhalb des Apotheken-Teams. • Die Etablierung von CIRS-Phar- mazie NRW im Risikomanage- ment der Apotheke bietet ei- nen zusätzlichen Nutzen für die Arzneimitteltherapiesicherheit.

Kurzanalyse Fall-Nr. 141647

Bei Arzneimitteln mit dem Wirkstoff Methotrexat (MTX) handelt es sich um sogenannte „Hochrisikoarzneimittel“. 19 Darunter sind Arzneimittel mit besonders hohem Risikopotential bei falscher An- wendung oder Dosierung zu verstehen. Medikationsfehler, die im Verlauf einer Therapie mit Hochrisikoarzneimitteln auftreten, können unerwünschte Arznei- mittelereignisse (UAE) mit schwerwie- genden Konsequenzen für den Patienten nach sich ziehen. Entsprechend dem vorliegenden Fall- bericht wurde das MTX vom Arzt in der richtigen Stärke verordnet. In der Apo- theke allerdings wurde ein zu niedrig do- siertes Fertigarzneimittel abgegeben. Ein Grund für die Falschbestellung könnte die unterschiedliche Deklaration der Stärke auf den im Handel befindlichen MTX- Fertigarzneimitteln sein. So beziehen sich die Mengenangaben auf der Verpackung oder auch in der Lauer-Taxe entweder auf den Gehalt von MTX in einer Spritze bzw. einem Fertigpen oder auf ein bestimmtes Volumen (z. B. 15 mg pro Fertigpen oder 15 mg pro 0,3 ml Lösung). Es ist verständ- lich, wenn durch die unterschiedlichen Angaben Verwirrung und Unklarheiten auftreten. Ein Vergleich mit dem ausge- stellten Rezept („Vier-Augen-Prinzip“) oder ein früherer Abgleich in der Arztpra- xis hätte denMedikationsfehler in diesem Fall verhindern können. Hinweis: Aufgrund der ungewöhnlichen Applikationsfrequenz von „einmal wö- chentlich“ bei Arzneimitteln mit dem Wirkstoff Methotrexat können leicht Ein- nahmefehler passieren. REFERENZEN & LITERATUR 1 Aly, A-F. Definitionen zu Pharmakovigilanz und Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS). Arznei- verordnung in der Praxis (AVP) 2015, 42: 99-104. 2 www.aezq.de/patientensicherheit/service-ps- online/glossar-patientensicherheit/#K 3 Reason J. Human error: models and man¬agement. BMJ, 2000, 320:768-770. 4 Jaehde, U, Kloft, C, Kulick, M. Herausforderung und Zukunftssicherung. Pharm. Ztg. 2013, 18:

ZUSAMMENFASSUNG UND EMPFEHLUNGEN: Zusammen mit anderen Gesundheitsberufen, wie Ärzte und Pflegekräfte, sind Apo- thekerInnen am Medikationsprozess beteiligt. Bei dem Medikationsprozess handelt es sich um einen Hochrisikoprozess, weil Medikationsfehler dem Patienten große Schäden zufügen können. Die Mitarbeiter in der Apotheke können Medikationsfehler und Beinahe-Medikationsfehler seit 2016 anonym im Fehlerberichts- und Lernsystem CIRS-Pharmazie NRWmelden. Durch den offenen Umgang und die systematische Auf- arbeitung von Fehlern und Beinahe-Medikationsfehlern können Sicherheitslücken im System aufgedeckt und reduziert werden. So tragen Fehlerberichts- und Lernsysteme im Gesundheitswesen dazu bei, die Patientensicherheit zu erhöhen.

AKWL Fortbildung Aktuell – Das Journal /  11